Е. Карпова - Управление сахарным диабетом: новые возможности

Клинически диабетическая полинейропатия проявляется снижением чувствительности в дистальных отделах ног и рук, снижением ахилловых и коленных рефлексов, появлением слабости мышц. Снижение чувствительности может сопровождаться онемением или покалыванием. Самые длинные нервы наиболее уязвимы, поэтому симптомы сначала возникают в стопах, пальцах или голенях. Позже может произойти общая потеря чувствительности, которая начинается от кончиков пальцев ног и распространяется вверх. Боль, вызванная поражением нервов, может чувствоваться даже в руках и плечах. Проявлением нейропатии могут также быть и трофические нарушения – сухость и истончение кожи, плохое заживление небольших ран, появление «сосудистой сеточки» в области стоп, что свидетельствует о снижении кровотока в маленьких кожных капиллярах. Сосудистые нарушения становятся причиной развития язвы стопы с возможной последующей ампутацией конечности (диабетическая стопа). Важно отметить, что по данным ряда исследований, от 50 до 70 % от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность диабетической нейропатии незначительна в период обнаружения сахарного диабета и существенно нарастает по мере увеличения длительности и тяжести заболевания.

В исследовании Diabetes Control and Complications Trial 278 больных сахарным диабетом 1-го типа были обследованы в 21 клиническом центре; у 39 % имелись симптомы, характерные для диабетической периферической нейропатии. Больные сахарным диабетом 1-го типа с нейропатией были старше, в основном мужчины и имели высокий рост, и большую длительность течения заболевания. Убедительным доказательством сочетания гипергликемии с нейропатией считаются данные исследования DCCT. Среди 1441 больных сахарным диабетом 1-го типа сравнивались группы с интенсивной и традиционной инсулинотерапией. В первой группе нейропатия наблюдалась у 54 % среди 539 больных, а во второй группе – у 61 % среди 622 больных. По результатам наблюдения в течение 5-ти лет получены данные, свидетельствующие о том, что интенсивная инсулинотерапия уменьшает риск развития нейропатии.

Как и для других осложнений сахарного диабета, самое важное лечение поражений нервной системы – это улучшение контроля диабета. Также важен хороший уход за ногами.

Основные рекомендации по уходу за стопами при сахарном диабета:

1. не ходите босиком;

2. всегда носите чистые и сухие носки. Надевайте их вывернутыми наружу, таким образом, снижается риск натирания от швов;

3. осматривайте свои ноги один или два раза в день, чтобы увидеть покраснения или мозоли. Используйте зеркальце, чтобы видеть подошвы;

4. носите обувь, которая хорошо подходит по размеру и не жмет. Очищайте ее часто от песка;

5. тщательно мойте свои ноги и смазывайте их увлажняющим кремом для предупреждения трещин кожи;

6. срочно обращайтесь к врачу, если вы видите покраснение, разрастание мозолей, волдыри, вросшие ногти или признаки инфицирования;

7. необходим регулярный контроль ухода за стопами в диабетическом центре. При обработке ногтей используйте пилочку, а не ножницы с острыми концами;

8. если вы курите, то откажитесь от этого!

Ретинопатия представляет собой микрососудистое осложнение сахарного диабета. Она характеризуется поражением сосудов сетчатки с развитием участков расширения (микроаневризм), кровоизлияний, экссудативных изменений (отёка), и пролиферацией (разрастанием) новообразованных сосудов на глазном дне. Все выше перечисленные изменения в конечном итоге приводят к частичной или полной потере зрения. Диабетическое поражение сосудов сетчатки долгое время остается не диагностируемым осложнением заболевания. И только когда изменения распространяются на область макулы (участок сетчатки в области зрительного нерва, обеспечивающий остроту зрения) или происходят обширные кровоизлияния, у больных появляются жалобы. Несвоевременное выявление диабетической ретинопатии является наиболее частой причиной возникновения слепоты в возрастной группе 20–64 лет. По данным Висконсинского исследования, 99 % больных сахарным диабетом 1-го типа и 60 % – 2-го типа через 20 лет от начала заболевания страдают ретинопатией. На возникновение и прогрессирование диабетической ретинопатии могут влиять разнообразные факторы. Наиболее существенными из них следует считать гипергликемию и длительность заболевания.

Еще одним фактором, способным вызывать прогрессирование ретинопатии, является слишком быстрая нормализация уровня глюкозы в кровипосле начала интенсивной инсулинотерапии при плохо компенсированном диабете. По мнению Henricsson et al вероятность утяжеления диабетической ретинопатии в этом случае превышает 90 %, а риск развития слепоты или значительного снижения зрения возрастает в 3 раза. По данным ряда исследований резкие колебания уровня сахара в крови в течение суток,в равной степени с длительной гипергликемией являются основными причинами развития ретинопатии. Механизмы этого явления еще не получили удовлетворительного объяснения.

Высокий уровень артериального давлениятакже является мощным независимым фактором риска развития ретинопатии при сахарном диабете обоих типов. Наиболее крупными исследованиями, в ходе которых изучалось влияние артериальной гипертензии на развитие диабетической ретинопатии, были программы EURODIAB. В рамках этого исследования сравнивались группы интенсивного и обычного контроля артериального давления. Результаты продемонстрировали значительное снижение риска слепоты и уменьшение темпа прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов из группы интенсивного контроля. Подобные результаты продемонстрировали и другие исследования (UKPDS, WESDR). По данным 12-летнего исследования, под руководством Е. Lee, систолическое АД ассоциируется с риском диабетической ретинопатии только при длительном течении диабета.

Установлено, что такая черта метаболического синдрома как абдоминальное или висцеральное ожирениетакже является фактором риска диабетической ретинопатии. М. Porta относит данный тип ожирения к предикторам ретинопатии. Другие авторы утверждают, что ожирение не оказывает влияния ни на распространенность, ни на дальнейшее развитие этого осложнения диабета. Необходимо отметить, что имеются даже сведения, указывающие на то, что вероятность наличия ретинопатии несколько ниже у пациентов с избыточным весом, чем при нормальном индексе массы тела. Эти данные требуют дальнейшего изучения.