Елена Мурадова - Детские инфекционные заболевания. Конспект лекций

2) экспресс-методов, имеющих ориентировочное значение: люминисцентно-серологического, реакции микроагглютинации, метода Полева—Ермольевой;

3) серологических методов, направленных на обнаружение специфических антител в крови, с использованием реакции агглютинации, реакции обнаружения вибриоцидных антител, люминисцентно-серологического метода и реакции адсорбции фага.

Дифференциальный диагноз.Холеру у детей дифференцируют с эшерихиозной инфекцией, сальмонеллезом, ротавирусной инфекцией, а также с отравлениями грибами и химическими ядами.

Осложнения.У детей осложнения после перенесенной холеры встречаются чаще и протекают тяжелее, чем у взрослых. При адекватном лечении острая почечная недостаточность не развивается. Недостаточное замещение потерь калия может привести к гипокалиемии, нефропатии, сердечной аритмии, к паралитическому илеусу. Излишне быстрое переливание больших количеств жидкости без коррекции ацидоза может привести к отеку легких. До начала лечения или во время него у 10 % детей младшего возраста могут развиваться кома, судороги или длительное заторможенное состояние. Повышение уровня смертности плодов в III триместре беременности объясняется глубокой дегидратацией и поздним началом соответствующего лечения.

Лечение.Основное условие успешного лечения – быстрое возмещение выведенных воды и электролитов. Антибиотики играют вспомогательную роль. Желательно взвешивать больного перед госпитализацией, а затем измерять количество испражнений. Необходимо измерять суточное количество мочи. Результаты систематических исследований, гематокрита, электролитов сыворотки, прежде всего гидрокарбонатов, дополняют клинические данные и помогают планировать трансфузионную терапию.

При первичном осмотре больного холерой необходимо срочно оценить степень дегидратации. К моменту развития клинических признаков дегидратации ребенок успевает потерять значительное количество жидкости и электролитов. Основная опасность состоит в недооценке величины этих потерь.

Больным, поступившим в состоянии тяжелой дегидратации и гиповолемического шока, необходимо немедленно начинать внутривенное введение жидкости. Количество введенной жидкости и скорость введения необходимо уточнять и варьировать в зависимости от меняющегося состояния гидратации больного и продолжающейся диареи. Тщательное наблюдение за больным необходимо для своевременного выявления признаков гипергидратации. Выбор жидкости для внутривенного введения больному определяется характером потерь. Умеренно или незначительно выраженная дегидратация позволяет начинать лечение с энтерального введения жидкости. Растворы могут быть приготовлены с использованием питьевой воды, но готовить их следует ежедневно, чтобы избежать загрязнения бактериями. При необходимости раствор вводят через желудочный зонд или назогастральную трубку. Рвота не служит противопоказанием для введения жидкости внутрь, но при ней жидкость следует вводить в меньших количествах и чаще. Нарушение всасывания глюкозы и усиление диареи наблюдаются у 1 % больных. В таких случаях необходимо переходить на внутривенный метод лечения.

После возмещения выведенной жидкости необходимо продолжать поддерживающую терапию, компенсируя расход жидкости и электролитов с потом и испражнениями. В первые часы лечения количество испражнений может быть минимальным, но после выведения больного из состояния шока объем их вновь увеличивается, достигая 200–350 мл/кг в сутки. У детей старшего возраста каждый час через кишечник может выделяться до 800 мл жидкости. Поддерживающую гидратационную терапию можно проводить энтеральным введением растворов электролитов и глюкозы. Исключение составляют дети с наиболее тяжело протекающим заболеванием и нарушениями всасывания глюкозы, которым продолжают вводить регидратационные солевые растворы и за которыми продолжают постоянно наблюдать вплоть до прекращения у них диареи. Если признаки дегидратации появляются вновь и невозможно достигнуть адекватного восстановления потерянного количества жидкости, необходимо начать внутривенное ее введение. Детей грудного возраста необходимо как можно чаще кормить грудью, детей более старшего возраста – молоком, разведенным равным количеством воды.

Нормальное и полноценное питание, соответствующее возрасту, необходимо начинать сразу же, как только ребенок сможет принимать пищу, с целью предотвращения дальнейшего ухудшения состояния больных, связанного с нарушением питания. Следует назначать высококалорийную пищу, обогащенную калием. Детей в возрасте 4–6 месяцев или старше, не получавших ранее полутвердой пищи, можно начинать кормить ею именно в этом периоде.

Через 2–6 ч после начала интенсивной терапии и выведения больного из состояния шока ему назначают для приема внутрь тетрациклин, что способствует уменьшению продолжительности диареи и объема испражнений на 50–70 %, а также сокращению срока выделения бактерий. Тетрациклин и другие этиотропные препараты назначают согласно возрастным дозировкам 5-дневным курсом. Парентеральное введение антибиотиков необязательно. Противопоказано назначение кортикостероидов и препаратов опия, а также вяжущих противодиарейных препаратов. Переливания крови и плазмы не требуется.

Прогноз.Исход холеры у детей благоприятнее, чем у взрослых, уровень смертности у которых составляет менее 1 %.

Профилактика.В основе профилактики холеры лежит система мероприятий, направленных на предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов; выявление больных и вибриононосителей, их своевременная изоляция и санация возбудителя; локализация и ликвидация очага инфекции с системой карантинных мероприятий, включающих изоляцию и обследование контактировавших с больным лиц, провизорную госпитализацию всех страдающих диарейными заболеваниями в очаге инфекции.

Используемая противохолерная вакцина, содержащая убитую нагреванием и фенолом взвесь V. cholerae 01 штаммов Огава и Инаба, малоэффективна, так как создает незначительный иммунитет, сохраняющийся непродолжительное время. Более действенная вакцина, применяемая в эндемичных районах, обеспечивает невосприимчивость к инфекции у 50–80 % привитых на протяжении более 6 месяцев. Химиопрофилактика при холере заключается в назначении тетрациклина по 500 мг через каждые 6 ч детям старше 13 лет, по 125 мг – детям в возрасте 4—13 лет на протяжении 2 дней и по 50 мг – детям до 3 лет. К более простым методам относится однократный прием доксициклина (300 мг для взрослых и 6 мг/кг для детей). Химиопрофилактика эффективна в отношении семейных контактов. Эффективность массовой химиопрофилактики остается сомнительной.