Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

Мы знаем, что возможности наши ограничены, но не знаем, где проходит эта граница, и не замечаем, как наше высокомерие берет верх над скромностью, а это — самое ужасное [1].

Высокомерия в медицине сколько угодно, оно простительно, но лишь отчасти, только когда уравновешено высоким профессионализмом. Вероятно, более опасного сочетания, чем высокомерие и невежество, вообще не существует. Осознавать пределы своих возможностей — это знать, когда обратиться за помощью к коллеге, постоянно совершенствоваться и не браться за решение непосильных задач. Осознание врачом пределов своих возможностей — залог квалифицированной медицинской помощи. Врачи готовы признать, что не являются специалистами по всем болезням. С гораздо меньшей охотой они согласятся с тем, что не в состоянии вылечить всех тех, чьи болезни попадают в сферу их профессиональных интересов. Неспособность признать неудачу, воспользоваться советом и откровенно обсудить упущенные возможности — четкая формула краха медицинской карьеры. Дистанция и объективность позволяют авторитетным коллегам без труда распознать таких врачей. Тот, кто не понимает, кому и чем он может помочь, обречен на неудачи.

В повседневной клинической работе врачебные ошибки неизбежны. Студентом я и не подозревал, что у грамотных врачей случаются грубые ошибки. В студенческие годы мы часто посещали врачебные конференции, участвовали в обходах и, насколько я помню, откровенно презирали тех, кто совершал ошибки [3].

Ошибки — неотъемлемая часть нашей работы, поэтому, совершив ошибку, надо знать, как себя вести. Что должен делать врач, столкнувшись с собственной ошибкой? Перед тем как предложить несколько конструктивных подходов к этой проблеме, давайте сначала рассмотрим неправильные, деструктивные реакции врачей на собственные ошибки.

Исследователи, наблюдавшие за поведением начинающих врачей, выделяют три возможных деструктивных подхода к ошибкам [4]:

— отрицание;

— оправдание;

— отстранение.

Когда врачей спрашивали об ошибках, совершенных ими самими и их коллегами, ошибки коллег признавали почти все. Более половины опрошенных сообщало о собственных серьезных промахах, совершенных в первые два месяца интернатуры. В некоторых случаях эти ошибки повлекли за собой гибель больного. Говоря о собственных ошибках, врачи вспоминали действия, приведшие к возникновению сердечной недостаточности, перфорации органов, усугублению почечной недостаточности, и отказы в госпитализации при острых формах ишемической болезни сердца.

Эти врачи признавали свои неудачи, но, как правило, отрицали возможность их предупреждения, относя, таким образом, большинство своих нежелательных результатов к плохим исходам, а не к ошибкам. Плохой исход — это самое удобное объяснение; как говорят некоторые врачи, работа у нас такая. Иногда это отрицание проявлялось в самой яркой форме, которую психологи называют *ен*ессней: врачи не могли вспомнить, случались ли ошибки. Отрицание неконструктивно, поскольку лишает возможности анализировать причины своих неудач и учиться на собственном опыте.

Оправдание, или перекладывание ответственности за свои ошибки на других, — тоже широко распространенный способ работы над ошибками. В собственных ошибках нередко обвиняют систему медицинской помощи: Приходится разгребать столько мусора, что на каждую мелочь не остается времени, — пожаловался один из опрошенных. Часто ответственность перекладывают на руководителей. Один из врачей-интернов так рассказал о больном, переведенном в кардиологическое отделение: «Я спросил у профессора, стоит ли подключать больного к монитору; мне сказали, что если резидент не видит в этом необходимости, то не стоит. Ну и все как-то забылось. Резидент не стал тратить на больного много времени, решил не подключать ею к монитору, а потом у того появились боли, и наутро он умер [4].

В других случаях врачи, оправдываясь, винят в ошибке самого больного. Его ругают за плохое изложение анамнестических данных, когда сам врач не приложил к сбору анамнеза должных усилий. Больного называют непонятливым или непослушным, когда врачебные рекомендации были нечеткими. Хуже того, больного обзывают нытиком, мямлей, придурком и другими оскорбительными словами, что уже можно считать прелюдией к перекладыванию на него ответственности за неудачу лечения. Иногда это делается в форме неуместной бравады: «После моей блестящей операции больной не имеет права плохо себя чувствовать».

Третий неконструктивный подход к совершенным ошибкам называют отстранением. Отстраняясь от совершенной ошибки, врач оправдывает ее, относя к неизбежным плохим исходам: «Не ошибается тот, кто ничего не делает», Здесь медицина бессильна.

Бывают и ситуации, противоположные отстранению. Оглядываясь назад, врач может видеть свои ошибки там, где их не было. В действительности, такого рода ретроспекция это, возможно, самый мощный диагностический инструмент медицины. Однако наше видение прошлого не свободно от искажений, а это влияет на оценку собственных действий и действий окружающих. Как же я не заметил?.. Почему я не спросил?.. — ответы на эти вопросы кажутся очевидными, только когда все закончилось. Важно избегать обеих крайностей — как отстранения, так и самобичевания.

Перечисленные реакции по-человечески понятны, но они лишают врача способности учиться на собственном отрицательном опыте и адекватно воспринимать неудачи.

Не умея признавать свои промахи, мы перестаем быть целителями. Не научившись просить прощения, мы не добьемся ничего. Мы будем упрямы, скованы, наш рост прекратится [3].

Что же врач может противопоставить ошибкам кроме отрицания, оправдания или отстранения? Правильный подход включает три обязательных этапа:

— признание ошибки;

— исправление того, что может быть исправлено;

— разрешение ситуации: извинение за то, что можно простить, и стремление не повторять ошибку.

На первый взгляд ни один из этих шагов в современной медицине невозможен. Адвокаты, защищающие врачей в суде, делают упор на отсутствии ошибки, и их подзащитные решительно отрицают ее. Редко приходится слышать о том, что врач признал свою ошибку и готов нести за это ответственность. Исправить ошибку в медицине не всегда возможно, если только речь не идет о финансовой компенсации за нанесенный ущерб. Если ошибка не признана, ситуация остается неразрешенной и прощение невозможно. Присмотревшись внимательнее, мы увидим несколько путей конструктивной работы над ошибками. Если победы принадлежат врачу, ему же остаются и поражения [6]. Признать ответственность — не то же самое, что признать вину. Признать ответственность значит заняться исправлением ошибки. Признание вины, по крайней мере на этом этапе, обычно неактуально. Важнее согласиться, что ошибка совершена и надо действовать.