Ричард Ригельман - Как избежать врачебных ошибок

— изменения количественных показателей,

— лабораторные данные

Неправильная оценка остроты болезни и вследствие этого неправильные действия в экстренной ситуации:

— проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению,

— назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер,

— тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей

2. Оценка эффективности и рентабельности лечения

Цель: Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения

Причины ошибок:

Непонимание недостатков, присущих клиническим испытаниям:

— отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным,

— возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена

ПРИЛОЖЕНИЕ

Ограниченность врачебного опыта:

— врач видит лишь выборочный контингент больных,

— врач длительно наблюдает лишь часть больных Незнание экономических основ здравоохранения

3. Оценка безопасности лечения

Цель: Определение вероятности и возможной выраженности побочных эффектов лечения

Причины ошибок:

Неправильная оценка вероятности побочных эффектов лечения из-за невнимания к механизму действия препаратов, возможности их взаимодействия и особенностям конкретного больного

Неправильная оценка возможной выраженности побочных эффектов, включая вероятность ухудшения состояния и смерти больного, а также потенциальную трудность выявления и устранения побочных эффектов и возможные сроки их возникновения.

Существование непредсказуемого риска, особенно при назначении новых препаратов или расширении показаний к применению известных средств

4. Выбор тактики лечения

*елц.' Выработка врачебных рекомендаций и разъяснение их сути больному

Получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий

Причины ошибок:

Неумение разграничить процессы выработки тактики лечения и разъяснения ее больному

Неправильная оценка вероятности того или иного исхода лечения

Нерациональное отношение к риску лечения

Игнорирование различий в восприятии результатов лечения врачом и больным

ПРИЛОЖЕНИЕ

Нарушение условий получения письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций:

— неправильная оценка способности больного принимать решение,

— предоставление больному недостаточной информации,

— ограничение свободы больного в принятии решений

5. Проведение лечебных мероприятий

Цель: Выполнение больным врачебных рекомендаций

Причины ошибок:

Неправильная оценка готовности больного выполнять врачебные рекомендации: переоценка роли социально-культурных факторов и недооценка особенностей лечебного метода

Неправильное выполнение врачебных рекомендаций в силу следующих причин: ориентация врача на здравый смысл больного, склонность больных использовать собственные запасы лекарственных препаратов, заниматься самолечением и уклоняться от выполнения сложных или неприятных рекомендаций

Неумение вовремя изменить схему лечения Неспособность помочь больному изменить образ жизни и привычки:

— обосновать необходимость перемен,

— оценить готовность больного к переменам,

— закрепить и сохранить изменения

6. Анализ результатов лечения

Цель: Оценка эффективности лечебных мероприятий, при необходимости — пересмотр диагноза и лечения

Причины ошибок:

Невыполнение больным врачебных назначений

Неспособность вовремя пересмотреть неверный диагноз

ПРИЛОЖЕНИЕ

Неумение определить, усваивается ли препарат, достигает ли препарат места действия, приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту, преобразуется ли биологический эффект в лечебный, следует ли ограничиться имеющимся частичным лечебным эффектом или предпринять более радикальные меры.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО

Стиль отношений: сотрудничество

Основные принципы: делиться сомнениями, говорить правду

Причины ошибок: Неспособность распознать ситуации, когда:

— больные не склонны сотрудничать с врачом,

— больные имеют далекие от лечения цели,

— с больными трудно наладить взаимодействие,

— доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины

Неумение поделиться с больным сомнениями

Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них

Попытки справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат:

— избыточное обследование,

— надуманная ясность

Непонимание истинных чувств и побуждений больного

Неумение говорить больному правду, не лишая надежды

Неумение врачей говорить правду самим себе

Научное издание

1. Gale J., Masden P. Medical diagnosis from student to clinician. Oxford: Oxford University, p.158, 1983.

2. Osier, Sir Wmum-Aphorismsfrom his bedside teachings and writings. In: W. Â. Bean (ed.). New York Henry Schuman, p.36, 1950.

Говоря о симптомах, автор понимает под ними как субъективные проявления болезней (жалобы), так и объективные находки. Данные лабораторно-инструментального обследования в понятие симптом не включаются. (Здесь и далее специально не оговоренные примечания принадлежат редактору).

В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаменитый афоризм английскою теолога XIV века Вильгельма Оккама: «Не умножайте сущностей без необходимости», — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.

Эвристические (правила или приемы) — сложившиеся на основе проб и ошибок или даже случайной догадки, не опирающиеся на строгую логику. Эвристические приемы не всегда приводят к правильному результату в отличие от алгоритмов, которые, как предполагается, должны приводить к правильному или оптимальному результату.

I. Tversky A., Kahnerman D. Judgement under uncertainty. HeuristicsandBulsesScience. 185:1124–1131,1974.

2. Burack R. C., Carpenter R. R. The predictive value of the presenting complaint../. Film. Pract. 16(4):749–754, 1983.

В американских клиниках перед принятием важного решения (например о проведении хирургической операции, химиотерапии или лучевой терапии) больной мажет обратиться за консультацией к специалисту, не принимавшему непосредственного участия в его лечении, — за вторым мнением. Если оно отличается от первого, больной обращается к третьему специалисту. Стоимость таких консультаций обычно входит в сумму, оплачиваемую медицинским страхованием.

Лаймская болезнь — клещевая инфекция, возбудитель — спирохета Вагона burgdorferi. Встречается в основном в Северной Америке, на Северо-Востоке и на Среднем Западе США. Болезнь получила свое название по городу Лаям (Lyme), штат Коннсетикут, США.