Н Яхно - Деменции: руководство для врачей

У пациентов с БА следует воздерживаться от назначения бензодиазепинов и барбитуратов, так как данные лекарственные препараты могут оказывать негативный эффект в отношении когнитивных функций и поведения. Для симптоматического лечения нарушений сна можно использовать препараты мелатонина, низкие дозы зопиклона.

Из нелекарственных методов в лечении пациентов с БА используют упражнения по тренировке памяти и внимания. Они включают в себя обучение специальным приемам, облегчающим запоминание и воспроизведение, и упражнения, направленные на повышение концентрации внимания (см. главу 2). Данные методики наиболее эффективны на стадии умеренных когнитивных нарушений и легкой деменции.

Большое значение в ведении больного имеет информированность родственников о сущности заболевания и прогнозе. Родственников и лиц, осуществляющих уход, следует обучить правилам поведения с пациентами: отношение к пациенту должно быть неизменно уважительным, как к полноправному взрослому человеку, а неадекватное поведение пациента должно восприниматься как проявление заболевания. Следует поощрять плодотворную деятельность пациента, но оберегать его от потенциально опасных ситуаций, когда больные могут нанести вред себе или окружающим. На поздних стадиях БА существует необходимость постоянного ухода за больным, который может быть организован на дому или в специализированных стационарах.

Прогноз.Существующая на сегодня терапия не может полностью остановить прогрессирования заболевания, поэтому со временем развивается тяжелая деменция. Темпы прогрессирования существенно разнятся между пациентами. Первые симптомы болезни и стадию тяжелой деменции обычно разделяют около 10 лет. Более быстрое прогрессирование ожидаемо при наличии следующих признаков [21, 22]:

• возраст начала — менее 60 лет;

• наличие сопутствующего сосудистого поражения мозга (инсульты, хроническая ишемия);

• наличие речевых нарушений (афазии);

• наличие экстрапирамидных симптомов;

• наличие зрительных галлюцинаций;

• миоклонии.

Клинический случай . Пациент Г., 65 лет, по профессии — дипломат. Всегда вел активный интеллектуальный образ жизни, знает несколько европейских языков, длительное время жил за границей. Увлекался поэзией, сочинял стихи, имеет два опубликованных стихотворных сборника. Обратился с жалобой на ухудшение памяти на текущие события, трудности подбора слов в разговоре. Из-за указанных трудностей вынужден был оставить работу. В то же время дома пациент вполне адаптирован, себя обслуживает, участвует в ведении домашнего хозяйства, ходит в ближайший магазин.

Из анамнеза жизни: всегда отличался хорошим здоровьем, ничем не болел, кроме ОРЗ. В последние 2–3 года отмечает эпизодические подъемы АД до 150/90 мм рт. ст., по этому поводу принимает индапамид 2,5 мг/сут. Курит по 10–15 сигарет в день в течение 40 лет, алкоголь употребляет в умеренных количествах. В семейном анамнезе обращает на себя внимание забывчивость у матери пациента, которая наблюдалась за 2 года до ее смерти; мать пациента скончалась в 74 года от инфаркта миокарда.

При осмотре: в сознании, контактен, правильно ориентирован в месте, но ошибается при назывании даты вследствие мнестических расстройств. Критика к своему дефекту частично сохранена: обеспокоен нарастающей забывчивостью, однако считает ее неизбежным следствием своего возраста. Супруга пациента отмечает плохое запоминание происходящих событий, в то время как память о событиях жизни в целом сохранна. Речь пациента беглая, развернутая, грамматически правильная, но бедная существительными, заметны вербальные парафазии. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Двигательных, чувствительных, координаторных и тазовых нарушений нет.

При нейропсихологическом исследовании: КШОПС — 22 балла. Ошибки допустил при ориентировке во времени (не назвал число, день недели и год), серийном счете (93-7=84, 72-7 сосчитать не смог) и задании на память (не вспомнил ни одного слова). Выявляются также нарушения конструктивного праксиса (см. рисунок кубика), симптомы амнестической афазии.

Лабораторно-инструментальные исследования выявляют умеренную гиперлипидемию II типа, гипертрофию левого желудочка.

МРТ головного мозга: признаки церебральной атрофии, наиболее выраженные в теменно-височных отделах.

Диагноз: болезнь Альцгеймера с синдромом легкой деменции. Был назначен галантамин по схеме до 12 мг 2 раза в день, спустя 3 мес. — мемантин по схеме до 10 мг 2 раза в день.

На фоне данной терапии состояние пациента улучшилось. Как он сам, так и его супруга отметили уменьшение мнестических и речевых нарушений. Пациент продолжал обслуживать себя, вел активный образ жизни, встречался с друзьями, играл в большой теннис.

Результаты повторных психометрических исследований: КШОПС до лечения — 22 балла, через 6 мес. терапии — 26 баллов, через 12 мес. — 26 баллов, через 24 мес. — 23 балла.

Через 3–4 года от начала терапии супруга пациента отметила некоторое ухудшение памяти и сообразительности. Пациент стал менее активным, постепенно стал меньше интересоваться окружающим, эпизодически отмечались трудности при пользовании дверным замком, домашним телефоном, кухонной плитой. Наросли речевые расстройства: стали очевидными поиск слов, трудности называния предметов, высказывания пациента становились все менее содержательными. Также наросли пространственные расстройства: пациент утратил возможность самостоятельно передвигаться по городу без помощи своей супруги.

Через 4 года 6 мес. наблюдения, будучи на летнем отдыхе на даче, пациент эпизодически стал заявлять, что «надо вернуться к себе домой». Объяснения супруги о том, что это их собственная дача, он воспринимал недоверчиво. Однажды ночью самостоятельно поднялся, и пока все спали, собрался и ушел в неизвестном направлении. Неделю отсутствовал, затем был найден с помощью милиции в психиатрической клинике.

После данного эпизода в поведении пациента стали появляться элементы немотивированной раздражительности и агрессивности, которые со временем усиливались. Был назначен кветиапин в дозе 12,5 мг при возбуждении.

Через 5 лет 3 мес. наблюдения отмечался выраженный эпизод психомоторного возбуждения и агрессии в отношении супруги. Свое поведение пациент мотивировал тем, что супруга «на самом деле» посторонний человек, который выдает себя за его жену и хочет украсть из дома деньги. Был экстренно госпитализирован в психиатрический стационар. При повторном МРТ головы: нарастание атрофических изменений. Начата терапия оланзапином по 5 мг/сут., карбамазепином — 200 мг 2 раза в день, имованом — 7,5 мг на ночь. На этом фоне агрессивность и бредовые идеи уменьшились, однако усугубились нарушения памяти и речи, появились трудности при одевании, изменилась поза (стала согбенной).