Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

В последнюю очередь исчезает способность приобретать новые для личности морально-этические и культурные знания и навыки. Больные перестают в полной мере сострадать окружающим, читать качественную художественную литературу, смотреть интересные телепередачи, посещать театры, и выставки.

Этот признак, как и предыдущий, очень важен, но недостаточен, ибо возможно, например, разочарование в профессии по психологическим или социальным причинам. Обратите внимание как много ученых в наше время оставили прежнюю профессию и занялись коммерцией. Правда, нередко в этой области деятельности они оказались несостоятельными (исключая Б. Березовского и ему подобных).

Следующим признаком можно назвать нарушение социальных контактов. Это чрезвычайно важный признак, что заставляет указать на него особо.

Что-то подобное мы наблюдаем и при органическом психосиндроме, но там это нарушение иное — контакты уплощаются и примитивизируется. Здесь же этот симптомокомплекс естественно вытекает из двух предыдущих: падения энергетического потенциала и остановки онтогенетического развития личности. Собственно нарушение социальных контактов будет различным при разных формах шизофрении.

Вялотекущие процессы демонстрируют нам перенуклеарный тип нарушения контактов. Вначале психоза — пациенты перестают приобретать новых знакомых, позже, случайно встретив и старых знакомых, постараются избежать общения с ними. «Увижу знакомого — перейду на другую сторону улицы», — достаточно частое заявление больных. Потом отторгаются близкие приятели и друзья, а в далеко зашедших случаях больные избегают общения даже с близкими и родными. Однако следует отметить, что при вялотекущем процессе больные, как правило, пытаются сохранить хотя бы чисто формальные отношения с кем-нибудь из родственников (обычно это — мать, бабушка, дед) — обычно это, естественно, «рука дающая или кормящая», как вам угодно. Как бы там ни было, при вялотекущем процессе мы редко видим полное одиночество.

Совершенно другой стереотип развития нарушения социальных контактов мы наблюдаем при злокачественных формах шизофрении. Во-первых, он носит нуклеарный характер, во-вторых — чаще всего предшествует манифестации психоза. В один из пубертатных кризов, чаще — в третьем, больные начинают отторгать от себя наиболее близких людей — мать, отца. Уход из дома, бродяжничество нередко являются результатом этого процесса. Раньше — это были хиппи, ныне больные уходят на улицу, рвут связи с приятелями и друзьями и нередко попадают в делинквентные, а то и в антисоциальные компании. Делинквентные компании способствуют злоупотреблению алкоголем, наркотиками, ранними сексуальными связями и т. п.

Иной раз наркомания, в широком смысле этого слова, становится одним из первых признаков начинающегося процесса. Больные по инициативе родных ставятся на наркологический учёт, безуспешно лечатся. Что интересно, в зависимости от ведущей симптоматики пациенты выбирают наиболее подходящий для них наркотик. Одни, борясь с нарастающим падением энергетического потенциала, употребляют стимулирующие наркотики; другие, испытывая дискомфорт и тревогу, — транквилизирующие. Усилия родственников в борьбе с наркотизацией пациентов приводит к ещё большему отчуждению их от семьи. Только появление «позитивной» симптоматики: псевдогаллюциноза, бреда и т. п. с манифестом психоза, указывает на необходимость обращения за помощью к психиатру. Некоторые больные доходят до крайней степени нарушения социальных контактов и оказываются в среде бомжей.

В мягкой форме этот признак может наблюдаться и у практически здоровых людей. Это так называемая аллиенация (одиночество в большом городе, в толпе); это и отторжение родственников по психологическим причинам (незаслуженные обиды, уходы в монастыри и т. д.) Значит и этот признак обязателен, но недостаточен.

Впрочем, возможен и так называемый «аутизм наизнанку». Больные демонстрируют огромное количество социальных контактов, однако эти контакты носят чисто формальный или сугубо утилитарный характер. Истинных привязанностей у подобных пациентов нет, но чтобы выявить этот признак, надо тщательно собирать объективные анамнестические сведения.

Ещё один признак, требующий освещения, — изменение преморбидного характера больного. Вновь мы видим дихотомию. Так при вялотекущем процессе обостряются характерологические особенности личности; а при злокачественных формах наблюдаются непредсказуемые мутационные изменения характера.

Вялотекущие шизофрении демонстрируют постепенное, как бы исподволь, обострение характерологических черт с началом манифеста психоза. Бережливый человек постепенно становится скрягой; щедрый — мотом; раздражительный — эксплозивным; стеснительный — мнительным и неуверенным. Перечисление характерологических черт можно продолжать бесконечно. Такую же картину мы видели и при утрате ситуационного контроля в рамках органического психосиндрома. Отличительным признаком первого от второго, наверное, надо назвать появление совершенно не связанных генетически с основной структурой личности характерологических черт. Например, нарастает астеническая сенсетивность и одновременно появляется, брутальная эксплозивность или усиливается мнительность, неуверенность в себе, стеснительность психастеника и тут же возникают грубые эгоистические тенденции. Подобных примеров можно привести массу.

Совсем по-другому меняется характер больных в рамках злокачественных форм шизофрении. Обычно изменение личности не связано с манифестом психоза, но приурочивается ко второму или чаще к третьему пубертатному кризам. Характер меняется практически мгновенно, мутационно. Родственники нередко говорят, что дома появился «чужой человек», сохраняющий лишь внешнюю фотографическую схожесть с прежним. Предвидеть, как изменится характер больного невозможно, мы констатируем это постфактум. Так как от пубертатного криза до манифестации психоза проходит иной раз достаточно много времени, родственники успевают привыкнуть к новым чертам характера пациента и во время манифестации психоза врачу говорят, что характер больного будто бы не изменился. Сами больные тоже не чувствуют изменений в своем характере. Чтобы выявить этот признак следует тщательно собирать объективные данные, акцентируя внимание на пубертатных кризах.

Схожие изменения характера достаточно часто наблюдаются в рамкам патологического пубертатного криза. Отличить их от процессуальных изменений можно по нескольким признакам. Так взрослые, вспоминая себя в период пубертатного криза, отмечают, что были «противными», но постепенно выправились. Подростки же — при психотерапевтическом контакте осознают и признают неправильность своего поведения, вполне искренне стремятся «исправиться» с тем, чтобы на следующий день упрямство, негативизм, раздражительность вновь взяли верх, не смотря на все благие пожелания.