Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

Итак, мы видим, что эндогенный сквозной синдром достаточно богат признаками и не ограничивается уже перечисленными. Совершенно необходимо остановиться на нарушениях эмоционального резонанса. В этом симптомокомплексе, как и в предыдущих, наблюдается дихотомия. При вялотекущих шизофрениях мы увидим постепенное затухание эмоционального резонанса, при злокачественных — его извращение.

У всякого здорового человека оперативная эмоция в той или иной степени синергична окружающей обстановке, зависит от возникшей ситуации и от предвходящих обстоятельств, но всегда адекватна. Наблюдая за больными, страдающими вялотекущим процессом, мы увидим постепенное, временами очень медленное затухание оперативной эмоции. Пациенты становятся эмоционально все суше, холоднее и внешне безразличнее даже к весьма значимым для них событиям и явлениям. В крайних случаях можно обнаружить полное отсутствие эмоционального резонанса — апатию. Но всегда остаются какие-то «осколки» эмоциональной жизни, хотя выявить их бывает чрезвычайно сложно. Сочетание абулии и апатии демонстрирует апатико-абулическое состояние (симптомокомплекс), которое получило название смерти с открытыми глазами. Конечно же, этот симптомокомплекс прерогатива конечных состояний дефекта личности.

Несколько по иному нарушается эмоциональный резонанс у больных злокачественной формой шизофрении. Обычно уже во втором или третьем пубертатных кризах родственники замечают неадекватность ответных эмоциональных реакций. С манифестацией психоза они нередко полностью извращаются, и там, где можно бы ожидать радость — мы увидим печаль, а то и признаки горя. Это не значит, что пациенты действительно будут радоваться смерти матери, но внешние проявления эмоций будут такими. Именно об этих больных ранее говорили «стекло и дерево». Стеклянная хрупкость, когда незначительные события воспринимаются как большое горе и вызывает потоки слез, тогда как по-настоящему тяжкие и значимые события не вызовут никакой ответной эмоциональной реакции (деревянная тупость). Нарушение эмоционального резонанса — один из тех признаков, которые обнаруживает внимательный исследователь, не только изучая анамнестические данные, но и в статусе — поперечном срезе болезни.

Необходимо отметить, что вообще эмоциональный резонанс зависит от культуры и традиций данной популяции: одним народам несвойственно скрывать свои эмоции от окружающих, другим — напротив. Потому, изучая нарушения эмоционального резонанса, следует учитывать культурные факторы, традиции того или иного этноса.

Таким образом, и этот признак важен, но недостаточен для постановки столь серьезного диагноза как шизофрения.

Наконец, мы переходим, как нам представляется, к важнейшему признаку снижения уровня личности при эндогенно-функциональных заболеваниях. Он знаменует появление собственно схизиса — расщепления. Естественно возникает вопрос — что от чего отщепляется? Чтобы попытаться понять это явление, нужно вспомнить некоторые законы физики и психологии. Начнем с закона Кюри, который гласит, что всякое тело стремиться занять в пространстве место и положение, при котором необходимы минимальные затраты кинетической энергии. Этот закон полностью распространяется не только на объекты неживой природы, но и на живые существа. Хорошо известно, что животные метят «свою» территорию, на которой они существуют с наибольшим комфортом. «Хозяин» территории, будучи даже слабее соперника, способен оказать достойный отпор другому претенденту. Этому же закону подвластен и человек. Хорошо видно, что вы (слушатели) занимаете в аудитории вполне определенное место и на следующей лекции, как правило, занимаете его же. Постепенно формируется привычка. Она экономит кинетическую энергию; отступление от прежней привычки, формирование новой требуют уже некоторых энергетических затрат, появляется напряженность, легкая тревожность. В процессе онтогенеза формируется бесчисленное множество привычек, так что вся наша жизнь по большей части подчиняются привычкам (навыкам).

Теперь можно обратиться к психологии. Известный психолог А. Н. Леонтьев выдвинул теорию «функциональных органов». Моделью функционального органа может служить дыхательный процесс. Мы дышим, не задумываясь, как это делаем, но всегда можем вмешаться в автоматизированный акт, заставив себя дышать глубже и реже, поверхностней и чаще или на время задержать дыхание. То есть чисто автоматизированный процесс в большей или меньшей степени подчиняется нашему сознанию, нашей воле. Создается комплекс: «я и моё», где «моё» всегда может управляться «я». Привычка, как известно, постепенно переходит в навык, который автоматичен (как бы уходит в подсознание), и нам не приходится тратить силы (энергию) на совершение автоматизированной привычки. Мы обычно не думаем о своей походке, внешних проявлениях эмоций, мимике, но всегда при желании можем изменить и походку, и мимику, и пантомимику. Так, в ответ на оскорбление вместо выражения, обиды и гнева — улыбаться. То есть моторные привычки (автоматизированные акты) подчиняются нашим волевым желаниям, хотя и требуют больших или меньших затрат энергии. Создается психема: «я и моя моторика» (функциональный орган).

Подобным же образом мы привычно мыслим, мечтаем, фантазируем, вспоминаем, но и в этот процесс всегда можем вмешаться — другой функциональный орган (психема) — идеаторный автоматизм.

Наконец, мы с младенческого возраста знакомимся, а затем привыкаем к внешним и внутренним раздражителям — сенсорный автоматизм. Пожалуй, этот автоматизм наиболее прочен (устойчив), так как именно с него начинается психическая деятельность человека.

Итак, в процессе онтогенеза формируются как бы три функциональных органа (три вида психем): моторный, идеаторный и сенсорный.

После столь длинного вступления мы можем перейти к обсуждению схизиса. Собственно дереализационные и деперсонализационные расстройства возникают в том случае, если разрывается связь «я» и «моё». Тогда психические автоматизмы могут возникать помимо воли человека, так как нарушается волевая управляемость ими. В начале заболевания утрата произвольной управляемости психическими процессами может быть минимальной (парциальной); в таких случаях больной сплошь и рядом не обращает на это никакого внимания. «Услышал» какой-то посторонний голос, тут же исчезнувший, или на мгновение почувствовал, что не может управлять своей моторикой, или «показалось», будто окружающее как-то необычно изменилось на короткое время. Естественно, пациент удивится, но вскоре забудет, если подобное не начинает повторяться. Усиление отчуждения «я» от «моё» насторожит больного, он начнет бороться с психическими автоматизмами (навыками), воспринимая их как что-то чуждое, необычное. Вмешательство в навык по большей части приводит к неловким движениям, необычным словосочетаниям. По-видимому, поэтому походка у пациентов становится ходульной, мимика и пантомимика — неадекватной, вычурной, в речи появляются не только необычные словосочетания, но и соскальзывания. Более того, вмешательство в навык, привычку требует больших затрат энергии, а их ломка вызывает тревогу, ощущение необычности происходящего и ожидание чего-то неприятного, т. е. создает бредовую настроенность. Дальнейшая утрата возможности вмешиваться в навык, наконец, приводит к синдрому Кандинского-Клерамо. Обычно он обрастает интерпретативным бредом, реже возможно появление первичного — паранойяльного.