Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

Как и в случае истероформного синдрома, к эндогенной навязчивости быстро присоединяется атипичная депрессия. В начале заболевания признаки атипичной депрессии достаточно выразительны, но с течением времени как бы меркнут, замещаясь все более выраженным снижением энергетического потенциала и полным безразличием.

Эндогенный обсессивный синдром может пролонгироваться, и тогда мы говорим о вялотекущей форме шизофрении с навязчивостями, а может очень быстро смениться параноидным этапом, и тогда болезнь трансформируется в позднюю параноидную шизофрению.

Что касается автоматизмов, то они проявляются в навязчивостях-идеаторный автоматизм.

Мы уже отмечали, что некоторые исследователи относят паранойяльный синдром к невротическому регистру, в связи с этим рассмотрим его в рамках неврозоподобного этапного синдрома. А. В. Снежневский находил, что паранойяльный синдром до примитивного прост и ограничивается наличием сверхценной идеи и обстоятельностью мышления. Совсем иной точки зрения придерживался А. А. Портнов, увидевший в его структуре массу признаков.

Действительно, основой паранойяльного синдрома является сверхценная идея — умозаключение больного, опирающееся на реальные факты, но неадекватно целиком охватывающее его сознание и, как нам представляется, определяющее все его поведение. В рамках эндогенной сверхценности — такое умозаключение уже не поддается коррекции. Важным признаком следует считать нередкую легкую гипоманиакальность даже в рамках ипохондрической сверхценной идеи. Этот признак важен еще и потому, что ведет за собой следующий, а именно исчезновение ощущения утомления. Того, кто сталкивался с подобными больными, неизменно удивляет их необыкновенная работоспособность и неистощимая стеничность. Такие пациенты мало спят, но всегда бодры и деятельны; наблюдателя поражает великолепная память пациентов, переходящая в рамках сверхценной идеи почти в фотографическую. Но у них практически полностью исчезает диалогическое мышление, они ни в чем и никогда не сомневаются; важно и верно лишь их мнение (умозаключение), все остальное представляется пациентам либо глупостью, либо даже «происками врагов». Вследствие этого мы наблюдаем монологическое мышление и речь, что создает впечатление обстоятельности. Но если вслушаться в речевой поток, то заметишь и нелогичность пациентов, и соскальзывания, а зачастую и настоящий ментизм. Порой возникает впечатление, что у больных наличествует бредовая дереализация.

Законсервировавшийся паранойяльный этап демонстрирует нам вялотекущую паранойяльную шизофрению. Если же развитие процесса не останавливается, то рано или поздно паранойяльный этап трансформируется в параноидный. Как и при церебрально-органических синдромам, при эндогенных синдромах мы наблюдаем все ту же дихотомию: либо неврозоподобные синдромы с атипичной субдепрессией, либо неврозоподобные синдромы с атипичной гипоманией.

Если на неврозоподобном этапе психические автоматизмы оказываются как бы за занавесом, то на параноидном — они выступают на авансцену психического статуса. В первую очередь у больных появляется ощущение открытости мысли, их звучании; им кажется, что окружающие тоже слышат их. Звучащие мысли становятся все громче, отчетливей, а затем присоединяется симптомы «отнятия» мысли (кто-то мысли отнимает) и «сделанности» мыслей и воспоминаний. На этом фоне легко возникает бред воздействия, преследования. Параллельно присоединяются сенсорные автоматизмы — сделанные ощущения жара, холода, перекручивания и вообще неприятных ощущений во внутренних органах. Возможно появление сделанных вкуса, запаха (псевдогаллюцинации). Часто этому виду псевдогаллюцинаций предшествуют слуховые, реже — зрительные. Псевдогаллюцинации отличаются от истинных экстра кампинным восприятием, их необычностью (бестелесностью, беззвучностью и т. д.). Псевдогаллюцинаторное восприятие больные никогда не путают с истинным, с реальностью, у них появляется как бы двойная критика: «Я-то слышу, а Вы их услышать не можете».

Наконец, возможно присоединение кинестетических автоматизмов. Больной ощущает, будто не сам говорит, а через него говорят, не он двигается, а его перемещают. К психическим автоматизмам легко присоединяется бред воздействия или преследования. Больные не принадлежат себе, чувствуют себя марионетками или подвергаются какому либо негативному действию (лучами, гипнозом, аппаратами).

В клинике параноидного синдрома возможно два варианта. В одном преобладают бредовые расстройства, а психические автоматизмы как бы вторичны, за занавесом (бредовой вариант). В другом случае на авансцене идеаторные, сенсорные и, возможно, кинестетические автоматизмы (галлюцинаторный вариант). Об этом в свое время писал В. А. Гиляровский.

В большинстве случаев параноидный синдром (синдром Кандинского-Клерамбо) сопровождается невыразительной атипичной депрессией. Но возможен вариант, когда мы будем наблюдать атипичную гипоманию. Это явление обычно отмечается при инвертированности психических автоматизмов: не окружающие слышат больного, а он может слышать чужие мысли; не ему вкладывают мысли, а он может вкладывать мысли окружающим. Подобное же наблюдается в рамках сенсорных (сенестопатических) и кинестетических автоматизмов. Надо заметить, что инвертированный вариант психических автоматизмов, сопровождаемый атипичной гипоманией, вплотную приближает состояние пациентов к парафрении.

Парафренный синдром является прямым продолжением и, если хотите, апофеозом параноидного. Правда, внешние признаки психических автоматизмов вновь как бы скрыты, уходят за занавес, а на авансцену выступает пышный фантастический мегаломанический бред. Один из пациентов утверждал, что он великий композитор, что он написал гениальную оперу «От революции до Владивостока». В этой «опере» не было ни единого нотного знака, не было либретто, зато была масса фотографий пациента с различными подписями. Только тщательный расспрос больного позволил выяснить, что он ежедневно беседует с Бетховеном, Чайковским, Мусоргским, и они убедили нашего подопечного написать оперу и очень ее хвалили. Как видим, в этом случае псевдогаллюциноз ушел за занавес. Чувство могущества, талантливости, своей исключительности чаще всего сопровождается легким гипоманиакальным аффектом (экспансивный вариант парафрении). Однако, хотя и реже, возможен меланхолический вариант парафренного синдрома. Ярким примером такого состояния может служить мегаломанический ипохондрический бред Катара.

Кроме двух перечисленных вариантов парафренного синдрома выделяют бредовой и галлюцинаторный синдромы, а так же конфабуляторную парафрению с обильными, легко изменчивыми наплывами фантастических конфабуляций. При конфабуляторной парафрении легко возникает симптом разматывания воспоминаний. Этот тип парафрении часто сопровождает любой вариант парафренного синдрома. Апофеозом парафрении является шизофазия, о которой мы ранее упоминали.