Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

Считается, что первыми появляются и закрепляются сенсорные автоматизмы в виде дереализаций или сенсопатий, затем закрепляются идеаторные автоматизмы и, наконец, последними — моторные. Хотя, конечно же, каждая из форм шизофрении имеет свой симптомокинез.

Полная утрата возможности управлять своими психическими функциями приводит к двум полярным формам реагирования личности: «двигательная буря» или «мнимая смерть». Полная сенсорная деперсонализация характеризуется ощущением отсутствия мозга, какого либо одного или всех внутренних органов — меланхолическая парафрения. В идеаторной сфере в легких случаях наблюдается закупорка мыслей (шперунг) или наплывы мыслей, не подчиняющиеся больному (ментизм). Последний может перерасти в шизофазию, характеризующуюся грамматически правильно построенной, но не имеющей смысла речью, словесной окрошкой.

В моторной сфере также можно увидеть крайние проявления схизиса: кататоническое возбуждение (слепое и немое) либо ступор.

Конечно, шизофазия и ступор — крайние проявления эндогенно-функционального процесса, так называемые вялотекущие формы шизофрении к такой степени распада психической деятельности не приводят.

Снижение уровня личности по эндогенно-функциональному типу, как видим, лишает пациентов возможности воспользоваться накопленным в процессе онтогенеза опытом. Ничто не исчезает: память, интеллект силы, — все остается интактным, но использовать их больной не может, так как нет произвольной управляемости своими психическими функциями. Дисфрения строго специфична для шизофрении и является сложным образованием, включающим совокупность обязательных признаков, каждый из которых сам по себе не достаточен при диагностике. Выпадение одного-двух обязательных признаков должно побудить врача тщательнее анализировать состояние больного, дабы не допустить диагностической ошибки. Как мы уже отмечали, наиболее важным в диагностическом плане является симптомокомплекс психических автоматизмов. По нашему мнению, отсутствие указаний на наличие последних в психическом статусе больного говорит либо о невнимательности врача, либо неверной диагностике. Собственно дереализационные и деперсонализационные расстройства (психические автоматизмы) являются основой, базисом этапных синдромов при шизофрении.

В качестве модели этапных синдромов при шизофрении можно принять синдромокинез в рамках хронического бреда Маньяна. Это неврозоподобный, параноидный, парафренный и кататонический этапы. Как видим, мы вслед за А. В. Снежневским расположили синдромы по степени тяжести, но в отличие от него считаем их достаточно специфичными именно для шизофрении.

В основе этапных эндогенных синдромов лежат деперсонализации (психические автоматизмы). В их рамках, естественно, в преувеличенном виде, мы обнаруживаем признаки дисфрении. На невротическом этапе признаки дисфрении едва прослеживаются, на кататоническом — они демонстрируют свой апофеоз.

Приступим к описанию неврозоподобного этапа, синдромы которого нужно отличать от собственно невротических синдромов. Перечислим невротические синдромы: астенический, истерический, обсесивный, анкс синдром. Анкс синдром — это ни что иное, как истерия страха. Мы не упомянули об ипохондрическом синдроме, но это и понятно, так как считаем, что он непременно присутствует при астении, истерии, навязчивости, сверхценности и бреде. Мы также не говорим о депрессии невротической, она сопровождает подавляющую часть невротических синдромов, и ее самостоятельность весьма сомнительна. Некоторые исследователи относят к невротическому регистру также и паранойяльный синдром. Если говорить о собственно неврозоподобных синдромах, то, по-видимому, надо исключить и астенический, так как при эндогенно-функциональных заболеваниях мы имеем дело с псевдоастенией.

Начнем описание с истероформного синдрома. В отличие от невротического синдрома в нем мы вскоре увидим, как демонстративность перерастает в манерность, а та, в свою очередь, в вычурность. Мы не обнаружим в структуре синдрома и грубых эпитимных тенденций (условной выгодности), а, если и будет намек на них, то в виде присущей каждому человеку ролевой функции. У больного нередко отсутствуют выраженные эгоистические тенденции, свойственные, как правило, пациентам с истерическим неврозом. Но главным отличием будут часто скрытые за драматическими переживаниями сенестопатии. Первоначальная жалоба: «Голова разрывается на тысячи кусочков», — при подробном расспросе видоизменяется. Выясняется, что голова не болит, а пациент ощущает, как ее «распирает», внутри что-то шевелится, переливается и т. д. Таким образом, соматическая деперсонализация (сенестопатии или сенестопатические автоматизмы) оказывается определяющей в истероформном синдроме, а остальные признаки являются проявлением второго или даже третьего структурного элемента. Обычно к истероформному синдрому присоединяется атипичная депрессия, в которой идеаторная и моторная заторможенность нередко замещаются нежеланием двигаться или думать (падение энергетического потенциала, «лень»).

Этот синдром может быть кратковременным, с тем, чтобы вскоре перерасти в более тяжелый — параноидный, но может сохранятся таковым долгие годы. В последнем случае, по мнению А. С. Тиганова правомерно говорить о вялотекущей шизофрении с истероформными проявлениями.

Следующим синдромом, который мы обсудим, будет эндогенный обсессивный. И здесь мы без особого труда обнаружим признаки, отличающие его от невротического синдрома. По мнению А. А. Портного эндогенная навязчивость всегда монотематична. По нашему мнению, в рамках этого синдрома отмечается постепенно нарастающий полиморфизм навязчивостей. Следует отметить, что эндогенные больные или быстро свыкаются с симптоматикой, перестают с ней активно бороться, либо эта борьба приобретает особый, часто нелепый характер. Так один наш больной, чтобы избавиться от мысли о возможной смерти матери, останавливался, три раза переступал с ноги на ногу, поворачивался на 360 градусов через левое плечо — и только тогда продолжал путь; он утверждал, что после этого ритуального действия — неприятная мысль исчезала. Другая больная, испытывая навязчивое желание зарезать сына, стучала ножом об нож или вилку, и это желание пропадало. Появление ритуальных действий, порой очень нелепых и причудливых, несомненно, отличает эндогенную навязчивость от невротической. Но, пожалуй, самым главным отличием является перерастание нелепости мысли, желания, страха и т. п. в чуждость, искусственность, сделанность.