Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда

Бред у этого больного, как и у других подобных, кажется на первый взгляд вторичным, т. е. возникающим вследствие реальности галлюцинаций и веры в содержание галлюцинируемого, а также в качестве интерпретации их. Однако это не так. Как в этом случае, так и в других содержание голосов соответствует бредовым восприятиям, а также смутным бредовым переживаниям больного, то предшествуя их ясному появлению, то следуя за ними и развертывая их. Мысли об аппарате, вначале носящие характер неуверенных интерпретирующих предположений, принимают объективную галлюцинаторную форму речи извне, в которой эти предположения развертываются, обосновываются и укладываются в бредовую систему о воздействующей организации и ее местопребывании, характере аппаратов и пр. Это подтверждение в речевой форме первоначальных интерпретирующих предположений способствует бредовой убежденности в их реальности, также и потому, что они соответствуют общему направлению бредовых переживаний.

Взаимоотношения между слуховыми галлюцинациями и бредом, таким образом, могут быть представлены в следующем виде. Бред не может происходить из галлюцинаций, и поэтому понятие вторичного бреда (бреда объяснения) не имеет под собой почвы. Пункт их клинического соприкосновения заключается в том, что содержание галлюцинаций часто отражает бредовые переживания и идеи больного, иногда до их ясного понимания больным. Галлюцинации и бред имеют общие источники своего возникновения в патофизиологических сдвигах в высшей нервной деятельности у больных шизофренией. В основе слуховых галлюцинаций лежит патологическая инертность раздражительного процесса во второй сигнальной системе, иногда с появлением в ней и фазовых явлений. В отличие от бреда эта инертность раздражительного процесса захватывает иные зоны, сосредоточиваясь главным образом в речеакустических областях. По И. П. Павлову, патологическая инертность раздражительного процесса может концентрироваться в различных инстанциях коры больших полушарий: «то в клетках, непосредственно воспринимающих раздражения… (первая сигнальная система), то в разных клетках (кинестезических, слуховых, зрительных) словесной системы (вторая сигнальная система) и притом в обеих инстанциях в различных степенях интенсивности: раз на уровне представлений, в другой — доводя интенсивность до силы реальных ощущений (галлюцинации)» [34] И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. Том 3, книга 2, стр. 260. Изд. АН СССР, 1951. ). Указанным застойным возбуждением в клетках словесной системы обусловливается рече-акустическое оформление бредовых идей.

Принадлежность парафрении Крепелина к шизофрении в настоящее время мало у кого вызывает сомнения. Помимо клинических особенностей: благоприятность течения, длительная сохранность личности, эти больные отличаются от больных с обычными повседневными параноидными формами шизофрении своеобразием доминирующих параноидных синдромов. В картине последних мы видим новые симптомы по сравнению с рассмотренными выше, характеризующими обычную параноидную форму шизофрении, и вся эта картина отличается значительно большей пышностью, богатством оформления и многообразием.

Основные из этих новых бредовых симптомов, входящие или все вместе, или лишь частично в парафренические синдромы, следующие: 1) ретроспективные интерпретации; 2) конфабуляции; 3) ложные узнавания; 4) пышные бредовые идеи величия; 5) бредовое фантазирование; 6) своеобразные расстройства мышления. Первые три симптома входят чаще всего в один синдром. Их объединяет общая черта — включение в бред переживаний прошлого, частично реальных, но бредовым образом интерпретированных фактов, частично вымышленных — конфабуляций.

В литературе последнего времени у некоторых авторов имеется тенденция к рассмотрению парафрений в качестве непроцессуальных психозов, развивающихся на основе приобретенного шизофренического дефекта, и даже как своеобразных исходных состояний шизофрении (Аккерман, Берце, Бюргер и др.).

Несомненным является тот клинический факт, что пышные парафренические синдромы развиваются обычно у больных шизофренией, перенесших в прошлом шизофренический приступ иногда другого характера, но чаще с обычным параноидным синдромом. Парафреническая картина развивается, таким образом, чаще всего на следующем этапе заболевания, дебютируя появлением новой симптоматики, указанной выше.

Помимо этого и весь бредовой синдром трансформируется, принимая особо широкий размах и фантастическую неправдоподобную окраску в противоположность обычным картинам параноидной шизофрении, где он имеет более правдоподобное содержание; как правило, он обогащается яркими идеями величия. Этот новый парафренический синдром, как будет видно из последующих рассуждений, не может быть выведен из одного дефекта, являющегося следствием предыдущего психотического состояния, и рассмотрен как развитие личности на основе этого дефекта. Многие из указанных симптомов, не образуя связной системы, могут встречаться в острых шизофренических вспышках различного характера.

Симптом бреда величия чаще других парафренических симптомов встречается в острых шизофренических вспышках кататонического или другого характера. В дальнейшем он подвергается обратному развитию, хотя в параноидных формах шизофрении он встречается чаще не в начальных, а в последующих процессуальных стадиях, указывая на большую тяжесть расстройства, на дальнейшее распространение процесса. Он при мыкает иногда непосредственно к выраженному бреду отношения и значения, являющихся, несомненно, процессуальными симптомами. Рудимент его содержится в высказываемых предположениях этих больных, что о них особо заботятся, их готовят к особой роли и пр. Иногда и в параноидных формах шизофрении он развивается остро в течение нескольких дней или даже минут путем «интуиции».

Приведенные ниже наблюдения параноидной формы шизофрении являются примерами такого внезапного возникновения бреда величия и обратного его развития в острых психотических картинах.

Больной Л., 30 лет. Первый приступ шизофрении перенес в 1938 г. При этом имели место слуховые галлюцинации угрожающего характера, идеи отношения и преследования. После этого поправился и работал. С начала 1940 г. — наступило обострение; стал снова замечать преследование, слышал голоса, которые то угрожали ему, то его возвеличивали, говорили, что он — «большой человек». Видел машины, троллейбусы, людей, которые провожали его как большого человека. В больнице, куда он поступил в апреле 1940 года, слышит голоса, замечает особое отношение к нему больных, воздействие на него, особую речь. Обычной речи в этом состоянии больной не понимает; чувствует какую-то рассеянность в мыслях. Замечает, что по временам им овладевает какое-то воображение «не по образованию» — как будто он гений, перевернет весь мир; он один будет существовать для всего мира и т. п. Рассказывая о своих переживаниях, больной частично как будто понимает, что все это бессмысленно. Кажется, что за дверью над ним смеются. После лечения инсулином слуховые галлюцинации и бредовые идеи прошли, появилась полная критика. Выписался в хорошем состоянии.