Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Приняла врача очень неохотно, держалась свысока, долго оспаривала необходимость исследований подобного рода: «кому надо, сам придет к врачу». Сведения о себе дала самые формальные, была недовольна откровениями дочери, особенно когда та сказала, что у одной из родственниц мужа была шизофрения: шизофрения у нее «не доказана», во всем виновата мать этой женщины. В последующем восстановила против врача все семейство и во второй его приход, «наведя справки», вполне определенно заявила, что такие обследования нигде больше не проводятся, что ее квартиру выбрали не случайно: кто-то из института, где она прежде работала, послал к ней своего человека под видом обследователя — доказывала это тем, что выбор пал «именно на ее квартиру» (С).

Эта больная была из тех «паранойяльных» лиц, у кого в основе состояния угадывалась длительная и стертая субдепрессия: она проявлялась не в жалобах (эта женщина ни на что не жаловалась), а в изменившемся поведении, снижении активности, «молчаливости», неучастии в семейных делах, в том, что она залеживалась на диване и оставалась весь день в домашнем халате. Ее идеи отношения, хотя и могли расцениваться как ситуационно спровоцированные (эта женщина прежде работала в институте, откуда пришел обследователь и где, возможно, у нее были в прошлом конфликты), но носили слишком уж «надуманный» характер. Так или иначе, но с возрастом ее шизоидия, до того благополучная, «компенсированная», на фоне стертой депрессии стала способна продуцировать бредоподобные идеи преследования — пускай психологически предуготованные и отчасти «понятные».

Мы описали до сих пор 51 лицо, которых отнесли к шизофренному кругу патологии. Шесть из них болели манифестной шизофренией, 12 — вялотекущей, у остальных не было явного шизофренического страдания, но в чертах характера, в особенностях образа жизни, речи, мышления, мимики, движений — наконец, в той или иной деформированности судеб этих людей угадывалось скрытое (или более или менее явное) шизофреническое начало. Остро-манифестные случаи составляют 1,4+1,2 %, в совокупности с вялотекущими — 4,3+2,0 %, то же в сумме с латентными около 12,3 % выборки — без поправки на возраст, время выявления тех или иных расстройств и т. д.

Этим шизофренно-шизоидный круг патологии в выборке не ограничивался. Всего к группе шизоидов (включая латентные, но без манифестных и вялотекущих случаев шизофрении) отнесено 65 человек, хотя цифра могла быть и больше и меньше этой: в зависимости от критериев выделения данного состояния, доступности обследуемых и просто — впечатления от того или иного случая. Приведем наблюдение, иллюстрирующее трудности квалификации случая из-за недостаточности сведений, столь обычной в шизоидных семьях.

Набл.52. Женщина 37 лет, русская. Мать 13-летнего больного манифестной шизофренией (набл.2) и дочь женщины, отнесенной к вялотекущей шизофрении (набл.10). Об отце — ничего достоверного: мать называет его «жадным»; он занимал высокий чин в учреждении закрытого типа. С высшим образованием, инженер, работает в той же полувоенной структуре, что и родители. Об истории брака и развода сведений нет. Воспитывает больного сына, живет с ним и с матерью. Известно, что после пребывания сына в стационаре почти полностью отказалась от услуг психиатров, сама опекает его, в диспансер обращается крайне редко и дает лекарства сыну только при резком возбуждении. «Не обращает внимания» и на сумасбродные высказывания матери, снисходительна к ним, «пропускает их мимо ушей». Обычно неразговорчива, на службе отношения формальные (?), близких мужчин нет. Почти все эти сведения предположительны, получены на основании ее «недомолвок», уклончивых ответов, еле заметных пожиманий плечами и пр. Врача встретила безразлично, не вникала в смысл его посещения, имела деловой, собранный вид. Лицо невыразительно, сосредоточенно, лишь несколько раз посмотрела на врача — взгляд при этом был одновременно «рассеянный» и «оценивающий». Разговор шел урывками, не приняла участия в общей беседе: торопилась куда-то. В следующий раз уже вполне определенно отказалась от встреч с врачом, хотя была в этот день свободна. О сыне в первое посещение сказала несколько слов — скупо, но по существу: понимает, что он болен, но отказывается от лечения у специалистов, от которого ему «только хуже»; не захотела обсуждать своего поведения — в лице при этом мелькнуло нечто каменное и скрыто-враждебное. В последующие дни ее мать явно по бредовым мотивам начала выяснять причины и «тайную» подоплеку врачебного визита — она, понимая болезненность ее подозрений и разоблачений, не предприняла никаких мер для «погашения скандала» — напротив, испытала скрытое, но вполне заметное удовлетворение от случившегося. Разделяет мнение матери о том, что врачи «загубили» ее ребенка. Вслух этого не говорит, но это ясно читается в ее поведении, хотя мимика ее вообще эфемерна, состоит из еле заметных теней, скользящих по лицу и не меняющих его основного, «занятого», рассеянно-сосредоточенного выражения (С).

Эта женщина не попала в число предположительных носителей латентного шизофренического задатка, видимо, лишь в силу недостаточности сведений о ней: нельзя же, в самом деле, строить столь ответственную диагностику на основании недомолвок, теней, пробегающих по лицу, и всякого рода недосказанностей. (Для автора и этот случай был достаточно убедителен, но он не вправе требовать того же от читателя, который при нашей личной встрече не присутствовал.) Трудности квалификации статуса возникали и в случаях полной социальной адаптации или даже «сверхкомпенсации» носителей предполагаемого шизофренического начала: социальные и биологические мерки здоровья здесь как бы расходились в противоположные стороны, и автор, живущий в определенной системе социальных координат и постоянно ощущающий на себе их влияние, не мог не принимать их в диагностический расчет и соображение.

Набл.53. Мужчина 23 лет. Отец — украинец, высокооплачиваемый служащий, всегда спокойный и сдержанный; кончил два института; в свободное время много занимается автомобилем. Мать — врач, русская, более общительная, хозяйственная и гостеприимная. Сестре 16 лет, она живая, компанейская, в последний год готовится поступить в институт, стала в связи с этим «нервной», переутомляется.

С детства, по собственному описанию, избирательно общителен, знался только с узким кругом школьников, к другим же был нарочито, демонстративно безразличен. Со школы помогал отцу в уходе за автомобилем. В институте занимается экспериментальной физикой, имеет дело с приборами, теоретическую часть физики любит меньше. хотя ее знает тоже. Озабочен в настоящее время распределением, боится попасть в армию — говорит об этом сдержанно, но веско и без какого-либо стеснения. Похож на отца характером: скрытен и замкнут, но с женой новостями делится. С соседями поддерживает внешне благопристойные отношения, терпеливо выслушивает, например, словоохотливую соседку, но все они втайне его раздражают. Никогда не здоровается с сыном соседа, своим сверстником: проходит мимо, будто не замечает его, прячет взгляд или слегка, как птица, скашивает его, глядя недружелюбно и высокомерно. Брезгливо говорит о том, что в квартире давно не было ремонта, но ничего в связи с этим предпринимать не намерен, так как «квартира коммунальная».