Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

1) рассечение свища в просвет прямой кишки;

2) иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

3) иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;

4) иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

5) иссечение свища с проведением лигатуры;

6) иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

Результаты хирургического лечения хронического парапроктита

Опухоли прямой кишки, как и другие опухоли органов желудочно-кишечного тракта, могут быть доброкачественнымии злокачественными.

Доброкачественные опухоли

Актуальность проблемы, распространенность, этиология и патогенез мало отличаются от изложенного в предыдущей главе, посвященной доброкачественным опухолям ободочной кишки.

Доброкачественные опухоли прямой кишки делятся на четыре группы:

I. Полипы (одиночные, групповые):

• железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы);

• гиперпластические (милиарные);

• кистозно-гранулирующие (ювенильные);

• фиброзные полипы анального канала;

• неэпителиальные полиповидные новообразования.

II. Ворсинчатые опухоли.

III. Диффузный полипоз:

• истинный (семейный диффузный полипоз);

• вторичный псевдополипоз.

IV. Сосудистые пороки развития.

В зависимости от соотношения тех или иных клеток кишечного эпителия выделяют три основные группы новообразований: железистые аденомы, железисто-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы.

Термин «полип»имеет греческую основу: «роН» – много, «pus» – нога. С. А. Холдин (1955) дал такое определение полипу: «Истинный полип это опухолевидное образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании».

Железистые аденомывстречаются наиболее часто, их выявляют у 60–80 % больных с доброкачественными опухолями толстой кишки. Они, как правило, на длинной ножке с выраженной стромой и с правильно построенными железами. Переходная форма – железисто-ворсинчатая аденома, у которой ножка меньше, а поверхность не такая гладкая, как у аденомы. Эпителию, выстилающему сами железы аденомы, характерна та или иная, чаще всего слабо выраженная, степень клеточной дисплазии. Частота перехода железистой аденомы в рак не превышает 1 % случаев.

Железисто-ворсинчатый полипмакроскопически более дольчатый, более крупный по размерам, особой морфологической разницы между железистым и железисто-ворсинчатым полипами нет, хотя степень дисплазии эпителия зачительно выраженнее у железистоворсинчатых аденом – такие полипы малигнизируются почти в 4 раза чаще.

Гиперпластические полипыявляются новообразованиями небольших размеров, обычно их обнаруживают у пациентов старших возрастных групп. Они не малигнизируются. Возможно несколько путей их образования: 1) простое разрастание кишечного эпителия, начинающееся в либеркюновых криптах, причина которого неясна;

2) изменение в мышечном слое кишки (в субэпителиальных структурах); 3) периваскулярная инфильтрация, приводящая в конечном счете к нарушению целостности мышечного слоя кишки; 4) длительное воспаление, например, язвенный колит; 5) семейная предрасположенность.

Воспалительные полипыформируются вследствие воспалительной реакции на различные повреждения прямой кишки, часто сопутствуют неспецифическому язвенному колиту.

Ювенильные полипы(гамартомы) могут достигать 2 см. Полипы ювенильного типа относятся к порокам развития. Их синонимы – врожденные, ретенционные полипы, ювенильные аденомы. Ювенильные полипы не малигнизируются.

Фиброзные полипывстречаются часто. По своей природе это полиповидные разрастания соединительной ткани, развивающиеся на почве хронических воспалительных заболеваний и сосудистых расстройств в анальном канале.

К неэпителиальным подслизистым новообразованиямотносятся карциноидные опухоли, лимфоидные полипы, липомы, фибромы, миомы, лимфангиомы, кавернозные ангиомы, нейрофибромы, метастатические поражения. Располагаясь в подслизистом слое, эти опухоли прощупываются в форме узелков различной величины и плотности. Определив подобную опухоль при пальцевом исследовании, показано выполнение ректороманоскопии с обязательной биопсией и последующим гистологическим исследованием препарата. Опухоли, расположенные в субсерозном слое кишки (фибромы, липомы, миомы, невриномы), могут быть определены только во время операции. Их необходимо удалить и гистологически исследовать.

Ворсинчатые опухолипрямой кишки являются предраковым заболеванием, которое должно быть радикально излечено.

Среди других новообразований толстой кишки ворсинчатые опухоли составляют 1,4-20 %. Ворсинчатая опухоль – это новообразование округлой или слегка вытянутой формы, розовато-красного цвета со своеобразной сосочковой или бархатистой поверхностью. Основным ее элементом является ворсина – удлиненное сосудистосоединительнотканное образование, покрытое цилиндрическим эпителием. Сливаясь между собой, ворсинки образуют дольки, что и придает характерный вид новообразованию. По виду выделяют узловую и стелющуюся («ковровую») форму опухоли. Узловая форма встречается наиболее часто и характеризуется наличием единого опухолевого узла с выраженным широким основанием. Стелющаяся форма характеризуется тем, что ворсинчатые или мелкодольчатые разрастания не образуют единого узла, а распространяются по поверхности слизистой и могут циркулярно выстилать просвет кишки, поражая ее на значительном протяжении. По характеру поверхности ворсинчатые опухоли разделяют на:

• бахромчатые – с выраженными ворсинами на поверхности;

• дольчатые – с отчетливо не обозначенными сосочками, дольчатой поверхностью, напоминающей по виду «цветную капусту».

Размеры ворсинчатых аденом могут быть различны – от нескольких миллиметров в диаметре до циркулярных поражений кишки протяженностью 6 см и более. Предраковый характер ворсинчатых опухолей не вызывает сомнений, так как при микроскопическом исследовании в ворсинчатых аденомах степень дисплазии эпителия выражена обычно значительнее, чем при других формах аденом.