Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Вторым по значению среди местных проявлений считается диспептический синдром,который находится в прямой зависимости от локализации первичной опухоли. Наиболее часто диспептический синдром наблюдается при опухолях нижней трети желудка, когда вследствие стеноза пилоруса нарушается эвакуация пищи.

По мере роста опухоли и стеноза выходного отдела желудка отрыжкавоздухом с неприятным запахом и пищей сменяется рвотойсъеденной накануне пищей.

Рак тела желудка длительное время может протекать без выраженных местных признаков. На первый план выступают расстройства общего характера. При изъязвлении опухолей этой локализации может наблюдаться субфебрильная температура, а при опухолях малой кривизны одним из первых проявлений нередко бывает желудочное кровотечение.

Дисфагия– симптом наиболее характерный для рака, который локализуется в кардиальном отделе желудка, но он не может считаться ранним проявлением заболевания.

Наиболее часто карцинома желудка проявляется потерей массы тела,в особенности при раке, который сопровождается стенозом пилоруса. У некоторых пациентов со злокачественными новообразованиями желудка вследствие интоксикации и распада опухоли бывает гипертермия.

Сравнительно длительное развитие опухоли без местных симптомов относится к так называемым «немым» формам болезни и встречается в 2–3% всех случаев рака желудка. Скрытый рак желудка иногда проявляет себя отдаленными метастазами без каких-нибудь «желудочных» жалоб. С появлением эндоскопической техники ранние и «немые» формы рака желудка стали выявлять при профилактических исследованиях. Как уже упоминалось, каждого больного при наличии рака желудка следует обследовать на предмет выявления отдаленных метастазов: Вирхова, Крукенберга, Шницлера.При наличии отдаленных метастазов в печень пальпаторно она может быть плотной, увеличенной и бугристой. При осмотре живота также необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие асцитической жидкости.

В целом полиморфизм клинических проявлений рака желудка зависит от многих причин, главные из которых – форма и локализация опухоли в желудке, строение и скорость развития новообразования, стадия процесса, развитие осложнений, темпы метастазирования.

Клиническая диагностика рака желудка начинается с общего осмотра пациента.Нередко при распространенных формах заболевания обращают на себя внимание бледность и землистость кожных покровов, похудание и снижение тургора кожи. Следует отметить, что при раке желудка у 20–25 % больных развивается железодефицитная анемия.Причинами анемии (наряду с возможной хронической кровопотерей) являются гемолизирующее влияние продуктов распада опухоли, угнетение гемопоэза вследствие атрофии слизистой оболочки желудка, отсутствие соляной кислоты и потеря желудком способности вырабатывать антианемический фактор Кастла. Тщательное изучение анамнеза заболевания позволяет если не установить, то, по крайней мере, заподозрить рак желудка. Выявление в анамнезе язвенной болезни, полипоза желудка, хронического гастрита с выраженной секреторной недостаточностью и анемией (по типу пернициозной) должны привлечь внимание врача так же, как и изменения характера больного.

Пальпаторноевыявление образования в эпигастральной области служит важным местным признаком опухоли желудка. У 80–87 % больных в таких случаях удается сделать радикальную операцию, тем не менее, как правило, речь при этом идет об опухолях, которые локализуются в нижней трети желудка и смещаются при пальпации. Если же опухоль локализуется в левом подреберье и неподвижна, то резектабельность при раке желудка сомнительна.

При больших опухолях желудка может определяться притупление перкуторного тонав эпигастральной области. У таких пациентов возможность выполнения радикальной операции весьма сомнительна.

Иногда при прорастании рака желудка в крупные артериальные сосуды выслушиваются систолические шумы при аускультациив верхних отделах живота. Это свидетельствует о местном распространении ракового процесса и, как правило, такие опухоли нерезектабельны.

Среди разнообразных клинических атипичных форм рака желудка в настоящее время выделяют:

1) Анемическая форма – характеризуется гипохромной анемией, наблюдается при экзофитных опухолях;

2) Фебрильная форма – характеризуется немотивированной постоянной лихорадкой;

3) Энтероколитическая форма – сопровождается поносом;

4) Рак кардиального отдела желудка – с течением под маской ишемической болезни сердца;

5) Метастатическая форма рака желудка – проявляется отдаленными метастазами:

а) Асцитическая форма;

б) Печеночная форма (увеличение печени, желтуха);

в) Другие формы рака желудка.

6) Бессимптомный рак желудка – встречается редко (1–2 %). Только детальное исследование больных может выявить признаки рака. Старинное выражение Фрейнда (Freund), что при раке желудка

мы имеем дело с 5-м актом драмы, первые 4 акта которой проходят незамеченными для врача и для больного, в настоящее время потеряло свое значение, так как сейчас есть много возможностей своевременно распознать рак желудка, а следовательно, и оперировать больных значительно раньше.

Основными осложнениямирака желудка являются кровотечение, перфорация, инфицирование и прорастание опухолив соседние ткани и органы.

Кровотечениечаще происходит в виде систематической потери небольшого количества крови, выявляемой только химическими пробами (исследование кала на скрытую кровь). Оно является одной из причин анемии. Массивное кровотечение с рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка (в области расположения крупных сосудистых ветвей). При кровотечении в случае неэффективности консервативной (гемостатической) терапии даже с паллиативной целью показана резекция желудка или перевязка питающих сосудов на протяжении. Рак желудка нередко осложняется кровотечением из опухоли. По статистике около 10–12 % наблюдений острых желудочных кровотечений – ракового генеза. У каждого шестого умершего в результате желудочно-кишечного кровотечения на вскрытии выявляют рак желудка. Кровотечене, как правило, наблюдается на поздних стадиях заболевания (при распаде опухоли) и почти у четверти пациентов может быть первым проявлением рака желудка.

Перфорацияопухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапной резкой болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, выраженной болезненностью при пальпации, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга и другими признаками перитонита. При этом необходима экстренная операция – тампонада перфоративного отверстия прядью большого сальника (так как ушить перфоративное отверстие при раке очень сложно). При относительно благоприятных условиях (отсутствии признаков гнойного разлитого перитонита, резектабельность опухоли) возможно выполнение резекции желудка.