Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Инфицированиеопухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов желудка проявляется лихорадкой, интоксикацией и даже сепсисом.

Прорастаниерака желудка в соседние органы усугубляет течение заболевания. Желтухапоявляется при сдавлении желчевыводящих путей при прорастании опухоли в головку поджелудочной железы, в гепатодуоденальную связку. Прорастаниерака в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-толстокишечного свища. Признаками его являются каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно съеденной пищи.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Клиническое исследование крови в раннем периоде болезни редко выявляет какие-либо изменения. Анемия, как правило, развивается вторично вследствие постоянной кровопотери, недостаточной усвояемости пищевых веществ, в частности железа, при ахлоргидрии, а также при интоксикации (при этом может быть и лейкоцитоз). Изменение состава периферической крови наиболее выражено при метастатическом поражении нескольких органов и бывает при метастазировании в печень и поджелудочную железу, оно менее выражено при забрюшинном прорастании опухоли.

При биохимическом исследовании крови могут быть выявлены диспротеинемия с тенденцией к гипопротеинемии, но чаще эти изменения отмечаются при запущенных стадиях заболевания. Повышение щелочной фосфатазы и увеличение АлАТ и АсАТ в ряде случаев может указывать на наличие отдаленных метастазов, в частности в печени и реже в костях.

Незначительные, скрытые кровотечения сопровождают большинство случаев рака желудка. Наиболее распространенной пробой для выявления «скрытой» кровив кале является проба Грегерсена.

В последние годы для уточнения распространенности опухолевого процесса, особенно при III–IV стадиях заболевания, используют определение концентрации опухолевых маркеров(РЭА, СА 19-9, СА 72-4), а также белков острой фазы (орозомукоида, гаптоглобина). Повышение их уровня свидетельствует об увеличении «массы опухолевых клеток», характерном для генерализованных форм заболевания, что в прогностическом плане является неблагоприятным.

Эндоскопическая диагностикаполучила широкое распространение в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику эндоскопов на основе волоконной оптики, которые дают возможность осмотра всех отделов желудка и получения материала для морфологического (гистологического, цитологического) исследования. Эндоскопическая картина раннего рака желудка представлена практически целиком доброкачественными на вид образованиями: полип, зернистое утолщение слизистой желудка (очаговая гиперплазия, одинчнаая, нетипично расположенная «застывшая» складка, эрозии, язва). Из современных методов эндоскопии следует отметить «зум-эндоскопию»,которая позволяет многократно (в сотни раз) увеличивать изображение структуры опухоли при гастроскопии.

Фиброгастродуоденоскопия(ФГДС) с прицельной биопсией имеет преимущество перед рентгенологическим исследованием в выявлении поверхностных, очень маленьких опухолей. В то же время эндоскопический метод уступает рентгенологическому исследованию в выявлении подслизистой инфильтрации стенки желудка, в определении причин и характера деформации органа, часто обусловленных злокачественным процессом и поражением стенки желудка, а слизистая оболочка при этом может быть неизмененной. Эти сужения и деформации могут препятствовать продвижению эндоскопа или просто ограничивать видимость отделов желудка. Поэтому совместное использование рентгенологического и эндоскопического методов исследования является обязательным, поскольку позволяет более глубоко и точно изучать состояние желудка. Современное фиброгастроскопическое исследование дает возможность не только определить локализацию, анатомический тип роста опухоли, но и получить отпечатки с поверхности опухоли и произвести биопсию.

В случаях эндоскопического выявления каких-либо изменений слизистой оболочки желудка необходимо выполнить биопсию всех подозрительных участков (при этом берут 4–5 биоптатов из каждого такого участка). Причем при язвенных формах рака необходимо произвести забор биопсийного материала как из самой язвы, так и из окружающей ее слизистой оболочки. Гистологическому исследованию следует подвергать не только биоптаты из желудка, но и печени, париетальных диссеминатов, полученных при лапароскопии, а также в результате прицельной биопсии под контролем ультразвукового исследования.

Рис. 62. Ультрасонограмма органов брюшной полости: метастаз рака кардиального отдела желудка в левой доле печени

Ультразвуковое исследование(УЗИ) при раке желудка проводится тремя способами: 1) трансабдоминальное исследование, при котором можно увидеть метастазы в печени, распространение опухоли на поджелудочную железу, увеличенные регионарные лимфатические узлы, да и саму опухоль, если она достаточно больших размеров и доступна визуализации; 2) полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью для улучшения визуализации стенок органа. При этом можно увидеть саму опухоль и оценить не только ее размеры, но и распространенность; 3) исследование стенки желудка внутриполостным ультразвуковым датчиком, при котором можно оценить глубину инвазии стенки желудка опухолью, состояние перигастральных лимфатических узлов. В целом диагностическая чувствительность ультрасонографического метода колеблется от 70 до 80 %, что позволяет повысить точность дооперационной диагностики, правильно определить стадию опухолевого процесса. УЗИ гораздо более эффективно для выявления метастазов опухоли.

Такими признаками являются:

1) Регионарная лимфаденопатия. Отчетливо выявляется увеличение лимфатических узлов в парааортальной клетчатке, в зоне левой желудочной артерии, в парапанкреатической клетчатке по верхнему краю поджелудочной железы и по ходу селезеночной артерии, в воротах печени и селезенки.

2) Очаговые поражения паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, предстательной железы (рис. 62).

Рис. 63. Эндоскопическая ультрасонография пищевода при раке желудка: А – большая опухоль; В – небольшая опухоль с прорастанием мышечной оболочки

Эндоскопическое ультразвуковое исследование.Эндоскопическая ультрасонография существенно расширяет возможности диагностики рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта.