Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Во многих случаях во время этого вмешательства осуществляется вскрытие и санация расширенного панкреатического протока с наружным дренированием проксимального и дистального его отделов (рис. 150), или формируют продольный панкреатикоеюноанастомоз (ПЕА) (рис. 151, 152).

Наложение ПЕА на этом этапе хирургического лечения противопоказано в случаях инфекционно-воспалительного процесса в железе или парапанкреатической клетчатке, обострении ХП. В этих случаях всегда имеется опасность расхождения швов анастомоза и поэтому следует ограничиться наружным дренированием главного панкреатического протока (Артемьева Н.Н., 1997).

Рис. 148. Рассечение париетальной брюшины по краю двенадцатиперстной кишки

Рис. 149. Двенадцатиперстная кишка вместе с головкой поджелудочной железы тупо отслаивается от забрюшинной клетчатки и производится пальпация мобилизованных органов

В послеоперационном периоде в случае сообщения вскрытых очагов с протоковой системой железы, а также после наружного дренирования протока обычно формируется панкреатический свищ (свищи), который при свободном оттоке панкреатического сока естественным путем заживает, а при наличии препятствия в проксимальном отделе протока продолжает функционировать до выполнения следующего этапа оперативного лечения – наложения ПЕА.

Рис. 150. Наружное дренирование главного панкреатического протока после поперечного рассечения поджелудочной железы в области тела(до главного панкреатического протока)

Рис. 151. Этап операции формирования продольного панкреатикоеюноанастомоза (операция Puestow-I).

Операции, направленные на обеспечение свободного оттока секрета железы в кишечник, осуществляются у больных с признаками протоковой гипертензии (расширение протока вследствие стриктуры его терминального отдела, протоковые конкременты, стойкий панкреатический свищ).

Рис. 152. Окончательный вид операции формирования продольного панкреатикоеюноанастомоза(операция Puestow-I)

Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке (эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)) (рис. 153) и трансдуоденальные операции типа папиллосфинктеро– и вирсунгопластики (рис. 154, 155) бывают малоэффективны из-за, как правило, продленного стеноза терминального отдела панкреатического протока, а также связаны с риском тяжелого обострения ХП. Поэтому предпочтение отдается продольному панкреатикоеюноанастомозу с выключенной по Ру начальной петлей тощей кишки по типу операции Пьюстау (Puestow-I).

После верхнесрединной лапаротомии и разделения желудочно-ободочной связки осматривают железу и пальпаторно находят проток, проходящий под передней поверхностью железы на границе средней и нижней трети ее поперечника. На фоне уплотненной ткани расширенный проток оказывается более мягким и иногда даже флюктуирует. В правильной идентификации протока убеждаются путем пункции. Иногда нахождению протока способствует пальпация находящейся в его просвете цепочки конкрементов. В трудных случаях для его нахождения приходится осторожно в поперечном направлении пересекать ткань передней поверхности железы.

Рис. 153. Схематическое изображение эндоскопической папиллосфинктеротомии

Проток рассекают продольно на протяжении не менее 7–8 см. Из его просвета удаляют конкременты, иногда элементы панкреонекроза в виде крошковидных или замазкообразных масс. Нависающие над протоком края рассеченной ткани железы А. А. Шалимов рекомендует иссекать, чтобы они не мешали проходимости соустья.

Рис. 154. Через холедохотомическое отверстие в двенадцатиперстную кишку (сквозь большой дуоденальный сосочек) проведен тонкий зонд и папилла рассечена

Затем накладывается анастомоз «бок в бок» между рассеченными краями поджелудочной железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки. По методике Н.Н. Артемьевой, проксимальный и дистальный участки протока железы предварительно дренируются отдельными трубками или Т-образным дренажом, которые проводятся через анастомоз в петлю кишки и через просвет последней выводятся на переднюю брюшную стенку (по Фелькеру) (рис. 156).

Операция может включать элементы, направленные на санацию желчных путей, если они не выполнялись во время предшествующего вмешательства. При сдавлении терминального отдела холедоха поджелудочной железой, ранее наложенная разгрузочная холецистостома заменяется на билиодигестивный анастомоз того или иного типа.

Рис. 155. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика и вирсунгопластика завершены

У больных ХП с более или менее локализованными грубыми патологическими изменениями в железе (крупная псевдокиста или группа псевдокист, плотное объемное образование при невозможности исключить опухоль и т. д.) показано удаление пораженных отделов: ампутация хвостовой части, резекция тела железы, панкреатодуоденальная резекция при преимущественно проксимальном поражении органа. После резекции хвостовой части стремятся ретроградно дренировать главный панкреатический проток (для устранения протоковой панкреатической гипертензии) путем наложения терминолатерального (терминотерминального) анастомоза поперечного среза железы с петлей тощей кишки, выключенной по Ру (операция Puestow-II) (рис. 157).

Некоторые авторы, считающие такой анастомоз недостаточным, дополнительно рассекают проток продольно и соединяют его с кишкой как бы комбинируя методы Пьюстау I и II.

Рис. 156. Наложение продольного панкреатикоеюноанастомоза на дренажах по методике H.H. Артемьевой

При резекции среднего отдела (тела) железы выключенная по Ру петля кишки анастомозируется с торцами остающихся проксимальной и дистальной части железы (рис. 158).

Панкреатодуоденальная резекция производится, как правило, по хорошо разработанной методике Уиппла (Whipple) (рис. 159 и 160).

Ее особенностью при ХП являются трудности, связанные с обширным рубцовым перипанкреатитом, особенно при выделении задней поверхности головки и крючковидного отростка, между которыми располагается воротная с притоками и верхняя брыжеечная вены. В отличие от классической методики Уиппла, рассчитанной на опухоли головки ПЖ, у больных ХП вполне допустимо сохранение пилорического отдела желудка и соответствующего жома (рис. 161), что имеет определенное функциональное значение (порционное опорожнение желудка, профилактика демпинг-синдрома).

Вмешательства на внепеченочных желчных путях по поводу желчнокаменной болезни имеют самостоятельное значение, главным образом, у больных с более легкими формами хронического холецистопанкреатита, при которых обычно отсутствуют тяжелые морфологические изменения в железе, а обострение холецистита или отхождение конкрементов через фатерову ампулу сопровождается преходящим отеком железы и соответствующей комбинированной симптоматикой.