Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

При редко встречающихся истинных кистах ПЖ рекомендуется их оперативное удаление, часто требующее резекции части железы, в которой располагается киста (кисты).

В последнее время появились сообщения о пункционном лечении кист под контролем УЗИ или КТ с повторным их опорожнением и введением склерозирующих растворов. Впрочем, в данном случае всегда трудно исключить наличие пролиферирующих (опухолевых) кист, безусловно, требующих оперативного удаления вместе с частью железы в пределах здоровых тканей, а лечение ложных кист при ХП таким образом часто неэффективно, так как

1) неустраненная протоковая гипертензия, являющаяся причиной образования хронических кист, приводит к их быстрому рецидиву; 2) нередко кисты содержат секвестры, которые можно удалить только оперативным путем.

Кисты паразитарного (эхинококкового) происхождения оперируют по обычным для этого заболевания правилам (вскрытие фиброзной капсулы, опорожнение и последующее удаление хитиновой оболочки). В принципе возможна и «идеальная» эхинококкэктомия, в том числе с резекцией части железы. Однако сколько-нибудь значительный опыт в лечении паразитарных панкреатических кист отсутствует ввиду крайней редкости соответствующих поражений.

Для заполнения полостей, остающихся после удаления больших по размеру кист различного происхождения, некоторые авторы используют пластику лоскутом большого сальника на питающей ножке.

Свищи поджелудочной железы

Свищом ПЖ называется патологическая связь протоковой системы железы с внешней средой (наружный свищ) или внутренними полыми органами, или серозными полостями (внутренний свищ). Ряд вопросов, связанных с панкреатическими свищами, рассматривался при изложении материала по ХП и кистам ПЖ, поскольку, как уже неоднократно подчеркивалось, речь в данном случае идет о различных проявлениях одной патологии. Кроме того панкреатические свищи бывают полными (терминальными) и неполными (Т-образными) (рис. 167, 168).

Существует два основных фактора, являющихся причиной формирования и поддержания панкреатических свищей: 1) незавершенность отторжения панкреонекроза, 2) нарушение оттока панкреатического секрета естественным путем в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который происходит выделение за пределы организма (отторжение) продуктов распада некротизированной ткани (преимущественно гной) и/или панкреатического сока.

Рис. 167. Фистулограмма. Наружный терминальный свищ поджелудочной железы.1 – свищевой ход; 2 – панкреатический проток в дистальной части ПЖ

Рис. 168. Фистулограмма. Наружный боковой свищ поджелудочной железы.

Панкреатические свищи, как уже упоминалось, принято подразделять на 1) наружные и 2) внутренние. Поскольку спонтанный прорыв гноя или панкреатического секрета через кожу из глубоко расположенной ПЖ практически невозможен, наружные свищи всегда формируются лишь после операций по поводу панкреатита (острого или хронического, а также после вмешательств, связанных с травмой ПЖ.

Внутренние свищи, напротив, обычно возникают спонтанно в результате естественного отторжения инфицированных очагов панкреонекроза и окружающего их гноя, часто содержащего панкреатический секрет, в соседние полые органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечно-ободочная кишка). Иногда в результате достаточного дренирования через внутренний свищ может наблюдаться ремиссия или даже клиническое излечение полостной формы ХП. В других случаях через образовавшееся патологическое сообщение может происходить уже упоминавшееся кровотечение из аррозированных сосудов ПЖ в желудочно-кишечный тракт. При прорыве очага из ПЖ или панкреатической клетчатки через диафрагму в плевральную полость возникает плеврит (чаще левосторонний), в этиологии которого может преобладать ферментативный или инфекционный фактор. Прорыв хронического гнойного очага в свободную брюшную полость вызывает возникновение перитонита, также преимущественно инфекционного или же ферментативного.

Происхождение панкреатических свищей, связанных с травмой, бывает различным. В одних случаях, когда происходит ушиб железы без нарушения анатомической целости органа, развивающийся острый, а затем ХП может привести к образованию свищей по тем же закономерностям, что и панкреатит другого генеза. Если же при травме происходит разрыв железы в результате прямого воздействия ранящего снаряда или же тяжелого закрытого повреждения живота, механизм свища бывает иным. Современная хирургическая тактика при таких повреждениях состоит, прежде всего, в отказе от попыток восстановления анатомической целости железы. Наиболее рациональным считается эвакуация обычно массивной забрюшинной гематомы, гемостаз и удаление нежизнеспособных размозженных тканей поврежденного органа, после чего оба конца разорванного или рассеченного панкреатического протока тонкими трубками дренируются наружу. Одновременно тем или иным способом дренируется и парапанкреатическая клетчатка. Такое вмешательство, если не исключает, то, во всяком случае, ограничивает тяжесть травматического панкреатита и предупреждает истечение панкреатического сока в забрюшинное пространство и свободную брюшную полость. Оно оказывается спасительным для больного в остром периоде травмы, но неизбежно ведет к формированию панкреатического свища или свищей, подлежащих оперативному закрытию в поздние сроки.

Иногда панкреатические свищи могут быть обусловлены операционной травмой, не связанной с панкреатитом. Примером этому могут служить свищи, формирующиеся при недостаточности панкреатикоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака. Нельзя забывать, однако, что и в этом случае причиной недостаточности анастомоза и последующего свища чаще всего является травматический панкреатит в торцевой части культи ПЖ.

Клинические проявления наружных панкреатических свищей – несложны. Их устья обычно формируются в лапаротомной ране, заживающей после операций на ПЖ, или же в небольших дополнительных ранах брюшной стенки, через которые выводились дренажи. При истечении панкреатического сока развивается ферментативный дерматит.

Для уточнения диагноза, а также для определения калибра и направления свищевого хода обычно применяется фистулография (см. рис. 167, 168). Количество жидкости, вытекающей через свищ, должно учитываться и отражаться в истории болезни. Бывает целесообразным также лабораторный анализ отделяемого (определение ферментов поджелудочной железы, цитологическое исследование осадка и т. д.).