Дмитрий Иванов - Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей

Соматостатин(октреотид) (2–8 мкг/кг*мин внутривенно капельно). Он подавляет секрецию инсулина, связываясь с рецепторами β-клеток и блокируя внутриклеточные сигнальные пути. Фармакологическая эффективность соматостатина достаточно кратковременна. После болюсного введения он подавляет секрецию инсулина на три часа. Соматостатин подавляет секрецию гипоталамусом соматотропин-рилизинг-гормона и секрецию передней долей гипофиза соматотропного и тиреотропного гормонов. Кроме того, он подавляет также секрецию различных гормонально активных пептидов и серотонина, продуцируемых в желудке, кишечнике, печени и поджелудочной железе. В частности, он понижает секрецию глюкагона, гастрина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, инсулиноподобного фактора роста-1. Ингибирование глюкагона и гормона роста приводит к некоторому снижению продукции глюкозы в печени, поэтому одновременное назначение глюкагона и/или гормона роста потенцирует эффект соматостатина. Кратковременный эффект соматостатина в настоящее время преодолевают за счет непрерывных подкожных инъекций с помощью портативных насосов [85, 111].

Некоторые авторы [111] указывают, что нифедипин,ингибируя приток кальция в β-клетки, подавляет секрецию инсулина. In vitro , этот препарат эффективно подавляет секрецию инсулина, однако in vivo нифедипин в обычных дозах крайне редко бывает эффективным, а при увеличении дозы развиваются побочные эффекты.

В конце прошлого века определенные надежды при лечении гипогликемии возлагались на рекомбинантный инсулиноподобный фактор роста.Однако терапевтический эффект указанного препарата подтвержден не был [121].

Если у новорожденного отмечается персистирующая гипогликемия, необходимо установить причину данного состояния. Прежде всего, нужно провести тщательную оценку клинического состояния новорожденного. Необходимо помнить, что неонатальная гипогликемия может быть проявлением наследственных синдромов, которые далеко не всегда дают развернутую клиническую картину в неонатальный период. Это относится даже к хорошо известным заболеваниям. Например, синдром Беквита-Видемана.Масштабные исследования показывают [186], что этот синдром является очень гетерогенным как клинически, так и генетически. Встречается он с частотой 1 на 13700, но указывают, что вполне вероятно у части больных с не ярко выраженными клиническими проявлениями он вообще не диагностируется. У больных, кроме гипогликемии в неонатальный период, могут отмечаться макросомия, макроглоссия, спланхомегалия (включая печень, почки, надпочечники, поджелудочную железу), «эмбриональные опухоли» (опухоль Вильмса, нейробластома, рабдомиосаркома и др.), врожденные пороки развития (пупочная грыжа, почечные структурные аномалии, диастаз прямых мышц живота) и т. д.

Рис. 9. Молекулярные нарушения при синдроме Беквита-Видемана(Shuman С. et al.5 2010 [186])

Но при рождении вся вышеперечисленная симптоматика встречается, повторимся еще раз, далеко не всегда. Например, макроглоссия и макросомия обычно присутствуют при рождении, но иногда начинают проявляться после рождения. Темпы роста начинают замедляться в возрасте около семи-восьми лет и т. д. Примерно 85 % больных с синдром Беквита-Видемана имеют спорадическую мутацию. 15 % детей имеют аутосомно-доминантный тип наследования, связанный с различными нарушениями на 11 хромосоме (11р 15.5). Наиболее часто выявляются следующие мутации (рис. 9). Интересно, что повышенный риск заболевания имеют дети, зачатые в результате методов вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ).

И, на примере синдрома Беквита-Видемана, обратим внимание еще на один, возможно, один из важнейших аспектов неонатальной медицины: каждый ребенок, имеющий любое отклонение, даже самое незначительное, в неонатальный период как клинических, так и лабораторных показателей должен быть обследован в катамнезе. Он не должен исчезать из поля зрения врача, лучше того учреждения, где он родился или куда был переведен для лечения.

Детям с синдромом Беквита-Видемана рекомендуют [186] ежегодное ультразвуковое исследование почек до подросткового возраста для исключения нефрокальциноза, ультразвуковое исследования каждые три месяца органов брюшной полости для исключения опухолей, исследование концентрации альфа-фетопротепна каждые два-три месяца в течение первых четырех лет жизни с целью раннего выявления гепатобластомы и т. д. Представляется, что такие декретированные сроки и объем обследования должны быть определены для всех заболеваний, возникших в неонатальный период.

В последние десятилетия описано несколько форм семейного гиперинсулинизма,связанного с хромосомными и/или геномными мутациями [84, 94]. Сейчас этот термин заменил то, что раньше называлось «низидиобластоз», хотя и в настоящее время этот термин широко используется. Это название происходит от греческого «nesidion» — островок, «blastos» — зародышевые клетки, а также «osis» — опухоль. Этот термин подчеркивал, что при гистологическом исследовании имеется явное увеличение количества изолированных β-клеток и дезорганизация островков Лангерганса. Многочисленные исследования и сопоставление с контрольными группами показали, что указанные изменения не являются специфичными для данного заболевания, что привело к замене термина «низидиобластоз» на новый — «гиперинсулинизм».

Семейный гиперинсулинизм нередкое заболевание. В настоящее время оно зарегистрировано среди всех этнических групп. В Европе его частота составляет 1 случай на 15000 населения, а в центральной Финляндии и в Саудовской Аравии почти в 7 раз чаще (1:2500).

Заболевание характеризуется гипогликемией, которая может начинаться в неонатальный период, а иногда и позже, например в детском возрасте, с достаточно скудной симптоматикой, а, соответственно, и обусловленной этим сложностью диагностики. У новорожденных, как правило, заболевание манифестирует в течение первых двух суток жизни и протекает от выраженных форм с развернутой клинической симптоматикой гипогликемии до бессимптомных форм, когда лабораторные находки (снижение концентрации глюкозы крови) заставляют начать обследование ребенка. Даже в пределах одной семьи у ближайших родственников течение заболевания может варьировать от легкой до тяжелой степени. Иногда клиника связана с формой мутации.

Больные с аутосомно-рецессивной формой семейного гиперинсулинизма, обозначаемой в зарубежной литературе как FHI-KATФ, вызванной мутациями в АВСС8 или KCNJ11 , как правило, рождаются крупными к сроку гестации, развивают тяжелую гипогликемию в первые 48 часов жизни, резистентную к медикаментозной терапии и требуют для достижения нормогликемии хирургического лечения (резекции поджелудочной железы).