Валерий Рыжков - Женская неврология

Специальные приемы для выявления пареза определенных групп мышц. Для выявления пареза конечностей исследуется проба Барре. Верхняя проба Барре: вытянутые вперед руки удерживаются при закрытых глазах 1–2 минуты на стороне пареза рука опускается. Нижняя проба Барре в положении на спине: поднятые под углом в 60 градусов ноги пациент удерживает при закрытых глазах 1–2 минуты на стороне пареза нога опускается. Нижняя проба Барре в положении на животе: согнутые в коленях под углом 45 градусов ноги пациент удерживает 1–3 минуты на стороне пареза нога опускается.

Пронаторная проба: вытянутые руки поднимаются вверх в положении супинации на стороне пареза рука пронируется. Симптом Раймиста опускание кисти вытянутой руки на стороне пареза. Симптом Вендеровича (ульнарный двигательный дефект) снижение силы мышцы, приводящей пятый палец кисти. Симптом ротированной кнаружи стопы выявляется на стороне пареза у больного, лежащего на спине.

Патологическая мышечная усталость. Исследование проводится при повторных движениях и оценивается по субъективному ощущению усталости, изменению объема движений и снижению динамической и статической силы основных мышечных групп, возникающих на определенном заданном движении. Пробы (выполняются до 40 раз): закрывание и открывание глаз, закрывание и открывание рта, повторное высовывание языка, исследование статической силы мышц разгибателей шеи, мышц, поднимающих руку до горизонтали, исследование силы кистей динамометром или рукой врача, приседания (выполняется до 30 раз). Градуальная оценка патологической мышечной утомляемости: I степень появление признаков утомления после 20 движений, II степень после 6-19, III степень после 2–5. Специальные пробы. Чтение вслух в течение 5 минут. Усиление птоза при повторном сжиманииразжимании пальцев кистей или выполнении других вышеперечисленных проб.

Исследование механической возбудимости мышц проводится коротким, отрывистым ударом по брюшку мышц. Оценивается длительность фазы ответного сокращения мышцы (в норме до 0,5 сек). При патологии выявляется повышение возбудимости мышц в виде длительного локального сокращения мышечных волокон соответственно месту удара с появлением миотонического ровика (чаще на языке, дельтовидной, большой грудной мышцах) или валика; отсутствие сокращения мышцы (при мио-плегии).

Исследование миотонической задержки проводится наблюдением за соотношением длительности фазы сокращения и расслабления мышцы при выполнении повторных быстрых активных движений после периода покоя не менее 1–5 минут: открывание-закрывание глаз, открывание и закрывание рта, сгибание и разгибание пальцев рук, приседание с опорой на ступню, ходьба по лестнице. При патологии выявляется длительная задержка в фазе сокращения мышц, проявляющаяся замедленным расслаблением и уменьшающаяся при повторных движениях (5-10 раз).

Рефлексы

Рефлексом называется реакция, возникающая на раздражения рецепторов в рефлексогенной зоне: сухожилий мышц, кожи определенного участка тела, слизистой оболочки, зрачка. Рефлексы позволяют оценивать состояние различных отделов нервной системы. Заключение о состоянии рефлексов основывается на анализе характера ответной реакции амплитуды и быстроты рефлекторного движения, размера рефлексогенной зоны, равномерности симметричных рефлексов. При описании рефлексов применяют определенные градации: живые рефлексы, гипорефлексия, гиперрефлексия с расширением рефлексогенной зоны, арефлексия. Рефлексы могут быть глубокими, или проприоцептивными (сухожильные, надкостничные, суставные), и поверхностными (кожные, со слизистых оболочек).

На верхних конечностях. Лопаточно-плечевой рефлекс приведение руки и ротация плеча кнаружи в ответ на удар по внутреннему краю кости лопатки.

Рефлекс сухожилий двуглавой мышцы плеча сгибание в локтевом суставе в ответ на удар по сухожилию в локтевом сгибе согнутой под тупым углом руки, без напряжения. Рефлекторная дуга: чувствительные и двигательные волокна мышечно-кожного нерва, CV–VI сгементы.

Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы плеча разгибание руки, согнутой в локтевом суставе, в ответ на удар по сухожилию над олекраноном. Рефлекторная дуга: лучевой нерв, CVI–CVIII.

Пястно-лучевой рефлекс (карпорадиальный) сгибание в локтевом суставе и пронация кисти в ответ на удар по шиловидному отростку руки, согнутой под тупым углом в локтевом суставе и удерживаемой за кисть в положении, среднем между пронацией и супинацией. Рефлекторная дуга: волокна срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов, CV–CVIII.

Суставные рефлексы (вызываются при раздражении рецепторов суставов и связок на руках): 1) Майера оппозиция большого пальца с одновременным сгибанием основной и разгибанием концевой его фаланг в ответ на пассивное сгибание основной фаланги III или IV пальцев вытянутой ладонью вверх кисти. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный нервы, CVI-ThI; 2) Лери сгибание в локтевом суставе в ответ на пассивное сгибание супинированной кисти. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный нервы, CVI-ThI.

Поверхностные брюшные рефлексы вызываются быстрым штриховым раздражением кожи живота в направлении к средней линии заостренным предметом.

Верхний брюшной рефлекс сокращение верхних сегментов косой и прямой мышц живота в ответ на раздражение кожи параллельно реберной дугe (межреберные нервы, ThVII-ThVIII). Средний брюшной рефлекс сокращение средних сегментов мышц живота в ответ на раздражение кожи и горизонтально на уровне пупка (межреберные нервы, ThIX-TX).

Нижний брюшной рефлекс сокращение нижних сегментов брюшных мышц при раздражении кожи параллельно пупартовой связке (подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, ThXI-ThXII).

Коленный рефлекс (пателлярный), или рефлекс с четырехглавой мышцы бедра. Вызывается ударом молоточка по сухожилию четырхглавой мышцы под коленной чашечкой. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по бедренному нерву, LII–LIV. Замыкается рефлекторная дуга во II–IV поясничных сегментах спинного мозга.

Пяточный (ахиллов) рефлекс. Вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию. Ответная реакция подошвенное сгибание стопы. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по седалищному нерву и его продолжению большеберцовому нерву. Замыкается рефлекторная дуга в I и II крестцовых сегментах спинного мозга, SI-SII.

Патологические рефлексы. Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного пути, при растормаживании спинальных автоматизмов. Патологические рефлексы в зависимости от рефлекторного ответа делятся на разгибательные и сгибательные.

Сгибательные рефлексы на руках проявляются быстрым сгибанием пальцев: рефлекс Россолимо короткий удар пальцами врача по кончикам 2-4-го пальцев свободно свисающей кисти пациента;