Валерий Рыжков - Женская неврология

Кора лобных, теменных, височных и затылочных долей имеет связи с мостом мозга. Эти волокна являются аксонами первых нейронов различных корково-мостомозжечковых путей. Лобно-мостовые волокна локализуются в передней ножке внутренней капсулы. В среднем мозге волокна занимают медиальную четверть ножек мозга вблизи межножковой ямки. Волокна, идущие из теменной, височной и затылочной коры, проходят через заднюю часть ножек мозга. Все эти корково-мостовые волокна образуют синапсы с группами нейронов в основании моста мозга, далее посылая аксоны к контралатеральной коре мозжечка. Мозжечок, получая информацию от коры и от периферии, оказывает контролирующее и уравновешивающее влияние на произвольные движения через экстрапирамидную систему. Коллектором этой информации являются нижние ножки мозжечка, в котором проходят афферентные волокна: волокна от вестибулярных ядер, оканчивающихся в клочково-узелковой доле; оливомозжечковый путь, начинающийся в контралатеральной нижней оливе и оканчивающийся на клетках Пуркинье мозжечка; задний спинномозжечковый путь, начинающийся в столбах Кларка и состоящий из самых быстропроводящих волокон; волокна, начинающиеся в дополнительном клиновидном ядре и присоединяющиеся к заднему спинномозжечковому пути; волокна от ретикулярной формации ствола мозга.

Средние мозжечковые ножки состоят из пересекающихся мостомозжечковых волокон.

Верхние мозжечковые ножки содержат эфферентные волокна, начинающиеся в нейронах ядер мозжечка. Эти волокна идут к контралатеральному красному ядру, таламусу, ретикулярной формации и стволу мозга. Таламокортикальные волокна достигают коры, от которой нисходят корково-мостовые волокна.

Мозжечок опосредованно модулирует двигательную активность спинного мозга через свои связи с красным ядром и ретикулярной формацией; от них идут нисходящие красноядерно-спинномозговые и ретикулярно-спинномозговые пути. Действие мозжечковых влияний ипсилатеральное, вследствие двойного перекреста волокон в этой системе. Волокна, исходящие от зубчатых ядер, переходят на противоположную сторону по пути к красным ядрам. Волокна нисходящего красноядерно-спинномозгового пути перекрещиваются в перекресте Фореля после выхода из красных ядер. Верхние ножки мозжечка несут и афферентный путь, передний спинномозжечковый.

Мозжечок обеспечивает координацию движений и регуляцию мышечного тонуса. Повреждение клочково-узелковой доли ведет к нарушению равновесия и неустойчивости при стоянии (астазия) и ходьбе (абазия). Мозжечковая атаксия не возрастает при закрытых глазах в противоположность атаксии, вызванной поражением задних канатиков спинного мозга. Мозжечковая атаксия является результатом неспособности мышечных групп к координированному действию (асинергия).

Симптоматология при исследовании пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы в дифференциации уровней поражения нервной системы.

Проводят осмотр, пальпацию и измерение мышц, определяют объем активных и пассивных движений, мышечную силу, мышечный тонус, ритмику активных движений и рефлексы. Для выявления характера и локализации двигательных нарушений имеют значение современные электрофизиологические методы.

Важными признаками экстрапирамидных нарушений являются расстройства мышечного тонуса (дистония) и непроизвольных движений (гиперкинезы, гипокинез, акинез), отсутствующие во время сна. Возможны сочетания гиперкинезов в виде автоматических насильственных движений вследствие непроизвольных сокращений мышц и мышечной гипотонии, что часто вызывается поражением неостриатума. При поражении медиальной части бледного шара и черного вещества наблюдается сочетание гипокинеза и мышечной гипертонии или ригидности.

При мозжечковой патологии уточняются следующие функции: координация, плавность, четкость и содружественность движений, мышечный тонус. Нарушение координации называется атаксией. Сила мышц при этом сохраняется. Координация движений осуществляется при помощи проприоцептивных импульсов. Мозжечковая атаксия развивается при сохраненной глубокой чувствительности и проявляется в форме динамической (невозможность выполнять произвольные движения конечностей) или статической (нарушение равновесия в положении стоя и сидя), статико-локомоторной (расстройства стояния и ходьбы).

Положение пациента. Осмотр пациента следует начинать с оценки его положения. Наиболее типичны следующие позы. Положение головы: разгибательное, свисание, наклон головы с поворотом в сторону (кривошея). Положение руки: пассивное свисание (рука полусогнута со свисающей кистью, рука приведена у туловища, согнута в локтевом и лучезапястном суставе); «когтистая лапа» гиперэкстензия основных и сгибание средних и концевых фаланг пальцев, пальцы разведены; «обезьянья кисть» уплощение и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному. Положение ноги: полусогнутое в коленном суставе, разогнутое в коленном и голеностопном суставе, свисание стопы «конская стопа», разгибание стопы и углубление ее свода.

Вынужденные позы в положении стоя. Поза Вернике-Манна приведение плеча, сгибание в локтевом суставе и пальцах, разгибание в тазобедренном и коленных суставах, сгибание стопы. Сгибательная поза голова наклонена вперед, туловище кифозировано, руки и ноги полусогнуты. Торзионная поза голова и туловище ротированы в сторону. Сколиоз по локализации: шейный, грудной, поясничный. По направлению вершины: право-, левосторонний, альтернирующий. Оценка шейного сколиоза. Степень выраженности определяется по величине угла между вертикальной линией, проходящей через остистый отросток СVIII, и линией остистых отростков шейных позвонков. Сколиоз I степени величина угла до 15 градусов, II степени 30 градусов, III степени свыше 30 градусов.

Оценка поясничного и грудного сколиоза. Степень выраженности оценивается по расстоянию между двумя параллельными линиями линией, проведенной через крестцовый медиальный гребень, и линией, касательной к вершине сколиоза. Сколиоз I степени указанное расстояние до 2 см, II степени до 4 см, III степени более 4 см.

При оценке сколиоза следует учитывать позно-функциональную зависимость, когда выявляется сколиоз только в положении стоя, исчезает в положении при разгрузке и в положении лежа; или выявляется в положении стоя и при разгрузке, исчезает в положении лежа; или выявляется во всех трех положениях.

Трофика мышц. Трофику мышц определяют осмотром, пальпацией, измерением объема конечностей. Изменение конфигурации в связи с похуданием мышц: дистальных, проксимальных, диффузное или локальное похудание в отдельных мышцах. Пальпаторно определяется консистенция и объем поверхностно расположенных мышц. Снижение тургора: локальное, диффузное или повышение тургора: локальное, диффузное. Уменьшение или увеличение объема мышц. Измерением окружности конечностей оценивается трофика определенных областей группы мышц. В норме разница между правой и левой половиной тела не превышает 1 см. При локальных изменениях мышц измерение проводится на любом необходимом уровне.