Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология

Рыбалко Е. Ф . Возрастная и дифференциальная психология: учеб. пособие. – Л.: Изд-во Ленинградского ун-та, 1990. – 256 с.

Шабалов Н. П . Неонатология: учебн. пособие. – T. 1. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 608 с.

Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В . Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.

Шипицына Л. М. Психология детей-сирот: учебное пособие. – СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2005. – 628 с.

Brazelton T. B., Nugent J. K . Neonatal behavioral assessment scale. – London: Mac Keith Press, 1995. – 150 p.

Brockington I. F., Cox-Roper A. T . The nosology of puerperal mental illness // Motherhood and Mental Illness / еd. R. Kumar, I. F. Brockington. – London: Wright, 1988. – P. 1—16.

Deater-Deckard K. D . Parenting stress. – New Haven: Yale University Press, 2004. – 208 p.

Enkin M., Enkin E. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. – Oxford England; New York: Oxford University Press, 1995. – 429 p.

Klaus M. H., Klaus P. H . Your amazing newborn. – Reading, Mass.: Perseus Books, 1998. – 114 p.

Lomax A . Examination of the newborn: an evidence based guide. – Chichester, West Sussex; Ames, Iowa: Wiley-Blackwell, 2011. – 284 p.

Martin R. J., Fanaroff A. A., Walsh M. C. Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. – St. Louis: Elsevier, Mosby, 2011. – 1840 p.

Robson K. M., Powell E . Early maternal attachment // Motherhood and Mental Illness / еd. I. F. Brockington, R. Kumar. – London: Academic Press, 1982. – P. 155–190.

Rovee-Collier C., Lipsitt L. P., Hayne H . Progress in infancy research. – Mahwah, N. J.; London: Lawrence Erlbaum Associates, 2000.

Zitelli B. J., Davis H. W . Atlas of pediatric physical diagnosis. – Philadelphia: Mosby / Elsevier, 2007. – 966 p.

Важнейшее место в структуре патологии новорожденности занимает рождение детей с малой массой тела и в исходе преждевременных родов. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, одобренными в 1950 г., о малой массе тела при рождении (ММТ) говорят при значениях менее 2500 г, и на сегодняшний день данная величина используется большинством исследователей в качестве критического порогового уровня. Иногда выделяют очень малую массу тела (менее 1500 г) и экстремально малую массу тела (менее 1000 г). Дети, родившиеся с ММТ на фоне влияния патогенных факторов, представляют собой гетерогенную группу. ММТ у них может быть обусловлена рождением на более ранних сроках гестации, замедленным процессом внутриутробного развития либо комбинацией указанных причин. В первом случае речь идет о преждевременных родах и недоношенности новорожденного, под которыми, согласно определению, понимают роды на сроках гестации менее 37 нед. Об очень преждевременных родах принято говорить при сроках гестации менее 32 нед., а об экстремально преждевременных родах – при сроке гестации менее 28 нед. (табл. 9). В случае замедления скорости внутриутробного роста плода принято говорить о задержке (замедлении) внутриутробного развития (ЗВУР). До настоящего времени не существует общепринятого определения ЗВУР, однако чаще всего это состояние определяется как рождение ребенка любого гестационного возраста, имеющего массу тела ниже 10 % центиля для соответствующего срока беременности (рис. 68).

Выделяют два принципиальных типа ЗВУР в зависимости от сроков неблагоприятных антенатальных воздействий на плод (Villar J., Belizan J. M., 1982). Если плод испытывает неблагоприятные воздействия на ранних стадиях внутриутробного развития, можно ожидать у него нарушений как весовых, так и ростовых прибавок. Если же неблагоприятные факторы оказывают свое влияние на сроках 27–30 нед. гестации, результатом может быть задержка нарастания массы плода, однако эффект в отношении длины может быть не столь отчетливо выражен. В целях распознавания различных вариантов ЗВУР широкое распространение получило исследование массо-ростового (пондерального) индекса (МРИ) (ponderal index), вычисляемого по формуле:

Таблица 9

Категории гестационного возраста в зависимости от числа полных недель беременности

Рис. 68 . Соотношение антропометрических характеристик плода и сроков беременности (по: Valman H. B., Thomas R., 2009):

P – центили распределения

МРИ = Масса при рождении, г * 100/(Длина тела, см) 3.

В зависимости от значений массы тела и МРИ предлагается классифицировать ЗВУР. Первый тип является классическим, характеризующимся практически нормальным ростом скелета и головы, но сниженным количеством подкожного жира и снижением мышечной массы. Данный вариант также описывается в литературе как синдром Клиффорда, как диспропорциональная, асимметричная задержка роста, подострый вариант ЗВУР. Полагают, что подобный вариант ЗВУР характерен для тех случаев, когда задержка роста манифестирует на последних неделях беременности. Дети с данным вариантом ЗВУР характеризуются максимальным риском ранних осложнений в послеродовом периоде. В отечественной литературе нередко в качестве синонима используется термин «гипотрофический вариант ЗВУР» (Шабалов Н. П., 2003; 2004; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Второй тип, называемый также хроническим, характеризуется одновременным нарушением процессов роста мягких тканей и скелета. Он также именуется симметричным, пропорциональным. Полагают, что дети из этой группы характеризуются наибольшим риском последующих отдаленных осложнений, а риск непосредственных осложнений в неонатальном периоде у них не столь высок. Отечественными авторами для характеристики данного варианта нарушения внутриутробного развития используется термин «гипопластический вариант ЗВУР» (Шабалов Н. П., 2003; 2004; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Наконец, предлагают выделять третий, смешанный тип ЗВУР, который несет на себе отпечаток первых двух вариантов и, возможно, ассоциируется с последующими осложнениями, характерными для обоих типов ЗВУР.

Преждевременные роды и нарушение процессов роста плода, проявлениями которого являются ММТ и ЗВУР, имеют, по мнению некоторых исследователей, различные последствия для роста и развития ребенка. Полагают, что в экономически развитых странах частота преждевременных родов влияет на уровень младенческой смертности в значительно большей степени, чем частота ЗВУР (Wilcox A. J., Skjaerven R., 1992). С другой стороны, последствия ЗВУР в отношении нервно-психического и физического развития ребенка оказываются более выраженными на отдаленных этапах онтогенеза, нежели в периоде новорожденности (Ounsted M., 1988), тогда как неблагоприятное влияние недоношенности более отчетливо проявляет себя именно в неонатальном периоде.

Из сказанного следует, что использование массы тела новорожденного в качестве индикатора нарушения антенатального развития плода является наиболее доступным и поддающимся объективному анализу подходом.

Частота преждевременных родов в экономически развитых странах составляет от 6 до 13 %, а в развивающихся странах их частота может быть еще более высокой, достигая 20–40 % (Johansson S., Cnattingius S., 2010). К категории очень недоношенных детей, родившихся до 32 нед. гестации, относятся около 15 % всех детей, родившихся преждевременно в экономически развитых странах, что соответствует 1–2 % от всех родов (Hamilton B. E. [et al.], 2007).