Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология

Рис. 70 . Недоношенный новорожденный ребенок в кувезе

Специфическим вариантом выхаживания недоношенных и/или маловесных детей является так называемый «метод кенгуру» ( kangaroo baby care ), или контакт «кожа-к-коже» («skin-to-skin»). Ребенок при этом располагается между молочными железами матери, грудью к груди женщины. Голова ребенка повернута в сторону, а сам ребенок закрепляется в указанной позиции при помощи специальных фиксаторов (рис. 71).

При температуре окружающего воздуха 22–24 °C ребенок, находясь на теле матери, может обходиться без специальной одежды, кроме пеленки, носочков и шапочки. При более низкой температуре воздуха следует надеть на ребенка безрукавку из хлопка, открытую спереди, что обеспечивало бы кожный контакт с телом матери: грудью, животом, лицом, руками и ногами ребенка. Мать может укрыть себя и ребенка своей обычной одеждой (рис. 72). Начать выхаживание по «методу кенгуру» можно после стабилизации состояния недоношенного ребенка.

Важнейшими положениями при организации ухода за недоношенным ребенком по «методу кенгуру» являются следующие (WHO, 2003):

1. Метод обеспечивает непрерывный и продолжительный контакт «кожа-к-коже» матери и ребенка.

2. Он предполагает в идеальном случае исключительно грудное вскармливание ребенка.

3. Он начинает применяться в роддоме и продолжается в домашних условиях.

4. Выписка ребенка и матери возможна в более ранние сроки.

5. Матери в домашних условиях получают адекватную поддержку и наблюдение.

6. Это щадящий, эффективный метод, позволяющий избежать излишней медицинской «активности» вокруг недоношенного ребенка.

Такой метод имеет определенные преимущества, так как не нарушает непосредственного контакта матери и ребенка, стимулирует кормление ребенка грудью, улучшает психомоторное развитие ребенка. Исследования показали, что в условиях выхаживания новорожденного по «методу кенгуру» у него отмечаются более стабильные показатели ЧСС, температуры, частоты дыхания, при этом не возрастает риск возникновения апноэ недоношенных (Whitelaw A., 1990). В условиях выхаживания по «методу кенгуру» у недоношенных детей отмечаются более продолжительные эпизоды глубокого сна, а на ЭЭГ выявляются более зрелые варианты биоэлектрической активности головного мозга, которые не определяются у детей, находящихся в инкубаторе, что косвенно свидетельствует об улучшении процесса формирования синапсов. У женщин отмечалась лучшая лактация. Формирование материнско-младенческой привязанности также оптимизируется на фоне такой методики выхаживания недоношенных детей (Feldman R. [et al.], 2002). У самих детей к 6 мес. жизни улучшаются характеристики двигательной активности, отмечается более продолжительный спокойный сон, ускоренное созревание тонуса блуждающего нерва, развитие ориентировочных реакций, феномена габитуации и в целом наблюдается ускорение темпов психомоторного развития (Feldman R. [et al.], 2002; Feldman R., Eidelman A. I., 2003). Уход за младенцами с обеспечением контакта «кожа-к-коже» может с успехом осуществляться и отцом ребенка с теми же позитивными эффектами.

Рис. 71 . Расположение ребенка на теле матери при уходе по «методу кенгуру» (по: WHO, 2003)

Рис. 72. Ребенок, зафиксированный на теле родителей (по: WHO, 2003)

Следует отметить, что контакт «кожа-к-коже» родителей и ребенка является одним из компонентов кинестетической стимуляции младенца, которая, как показано, улучшает темпы психомоторного развития и качество сна у детей, родившихся с малой массой тела (Kelmanson I. A., Adulas E. I., 2006; 2009).

Несмотря на достижения в области выхаживания недоношенных детей, недоношенность является фактором риска развития ряда заболеваний и патологических состояний, наблюдающихся в периоде новорожденности, которые дополнительно усугубляют состояние ребенка и существенно влияют на прогноз (табл. 10). Недоношенность, особенно экстремальная, сопряжена и с высоким риском младенческой смертности, что связано с серьезными психологическими проблемами для родителей и семьи в целом (Исаев Д. Н., 2004; Добряков И. В., 2010). Характер и суть этих проблем во многом совпадают с теми, которые возникают на фоне невынашивания беременности (см. гл. 5).

Следует также иметь в виду, что сами по себе мероприятия, направленные на выхаживание экстремально недоношенных новорожденных, в ряде случаев несут в себе риск нежелательных побочных эффектов и осложнений. Так, лечение бронхолегочной дисплазии (БЛД), которая сочетается с хронической гипоксией, предполагает длительное назначение детям кислорода, что в свою очередь приводит к увеличению риска последующих нарушений когнитивных функций у ребенка (Anderson P. J., Doyle L. W., 2006). Негативный эффект оказывает и неизбежное в подобных случаях назначение ребенку кортикостероидных препаратов (в частности, дексаметазона). Эти гормональные препараты оказывают негативное влияние на формирование структуры головного мозга, приводя к существенному уменьшению объема серого вещества коры даже при отсутствии иной церебральной патологии (Murphy B. P. [et al.], 2001). Возникающие структурные нарушения головного мозга могут сохраняться в течение длительного времени, отрицательно влияют на последующее психомоторное развитие детей, в частности на когнитивные способности ребенка, что особо отчетливо проявляется в случае экстремально малой массы тела ребенка (Lodygensky G. A. [et al.], 2005; Vohr B. R. [et al.], 2005). Понимание таких возможных отдаленных побочных эффектов послужило одним из оснований для пересмотра показаний к назначению глюкокортикоидных препаратов недоношенным детям с целью лечения и профилактики хронических заболеваний легких (AAP, 2002).

Таблица 10

Важнейшие патологические состояния, ассоциированные с недоношенностью(по: Johansson S., Cnattingius S., 2010)

Визуализирующие методы исследования головного мозга недоношенных детей показали тотальное уменьшение у них содержания белого и серого вещества (Inder T. E. [et al.], 1999), особенно отчетливо проявляется снижение объема серого вещества в затылочных и теменных участках (Peterson B. S. [et al.], 2003). Подобные изменения рассматриваются как факторы риска формирования детского церебрального паралича (ДЦП) у детей, родившихся недоношенными. Известно, что недоношенность, рождение ребенка с ММТ и ЗВУР и связанные с этим патологические состояния являются одной из ведущих причин развития ДЦП (Шипицына Л. М., Мамайчук И. И., 2001; Шипицына Л. М., 2010). Частота ДЦП у детей, родившихся с очень малой массой тела и очень недоношенных, составляет 40—100 случаев на 1000, в то время как частота данной патологии среди детей, родившихся доношенными, составляет 1 на 1000 (Himmelmann K. [et al.], 2005), причем самой распространенной клинической формой является спастическая диплегия (Vohr B. R. [et al.], 2005). Патогенез ДЦП, как полагают, связан с механизмами специфического повреждения незрелого головного мозга. Данные ядерного магнитного резонанса свидетельствуют о том, что у 90 % детей с проявлениями ДЦП выявляются признаки имевшихся внутричерепных кровоизлияний, кисты в результате повреждения перивентрикулярного белого вещества мозга, инфаркты мозга (Krageloh-Mann I., Horber V., 2007). Выраженность и локализация повреждения перивентрикулярного белого вещества определяют клиническую форму ДЦП, а также наличие или отсутствие сопутствующих нарушений (например, задержки психического развития, нарушений зрения).