Илья Гельберг - Фтизиатрия

1. I категория: впервые выявленные пациенты с бактериоскопически и/или культурально подтвержденным легочным туберкулезом, с распространенным легочным туберкулезом, не подтвержденным бактериоскопически и/или культурально, с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза, а также пациенты с сочетанием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД и СПИД;

2. II категория: ранее леченные пациенты, больные туберкулезом (не менее 1 месяца), отнесенные при регистрации к категориям: «рецидив», «пациент после неудачного лечения», «возобновляющий лечение после перерыва»;

3. III категория: впервые выявленные пациенты, больные всеми формами туберкулеза, не вошедшие в категорию 2;

4. IV категория: пациенты с множественной лекарственной устойчивостью и полирезистентностью.

Во фтизиатрической практике применяются следующие стандартные определения для регистрации пациентов, больных туберкулезом:

1. Впервые выявленный пациент (новый пациент или случай) - пациент, никогда ранее не получавший противотуберкулезную терапию или принимавший противотуберкулезные препараты менее одного месяца.

2. Рецидив – пациент, который ранее получил полный и эффективный курс противотуберкулезной терапии и был определен как излечившийся или прошедший полный курс лечения, но у которого затем появилось бактериовыделение (при бактериоскопии и/или культуральном исследовании мокроты).

3. Пациент после неудачного лечения (/неэффективно леченный пациент) – это пациент, у которого назначен повторный курс противотуберкулезной терапии после неудачи предыдущего курса (то есть пациент, у которого предшествующий курс лечения был неэффективным, сохранилось или заново появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения).

4. Пациент, возобновляющий лечение после перерыва – пациент, в т.ч. с положительными результатами бактериоскопии мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев.

5. Прибывший (переведенный) пациент, больной туберкулезом, - пациент, который прибыл для продолжения лечения из иной лечебной организации, другой административной территории или ведомства, где он уже был зарегистрирован как пациент, больной туберкулезом.

6. Прочие пациенты, которые начинают повторный курс лечения - все пациенты, больные ТБ, которые не могут быть отнесены к вышеприведенным определениям. В эту группу входят пациенты с неизвестным статусом предыдущего лечения, пациенты, которые ранее лечились, но результат не известен, либо пациенты, которые вернулись на повторное лечение с легочным туберкулезом без бактериовыделения или с внелегочным туберкулезом.

В последних руководствах ВОЗ по лечению туберкулеза 3 категория пациентов объединена с первой, так как протокол лечения по первой и третьей категории одинаков.

Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ) – это случай туберкулеза, вызванный штаммом возбудителя туберкулеза, проявляющим in vitro устойчивость к одному или нескольким ПТЛС.

По степени выраженности лекарственной устойчивости выделяют монорезистентность, полирезистентность, множественную лекарственную устойчивость и широкую лекарственную устойчивость возбудителя туберкулеза.

Монорезистентность – лекарственная устойчивость (нечувствительность) МБТ к одному ПТЛС первого ряда.

Полирезистентность – это форма ЛУ-ТБ, которая проявляется устойчивостью к двум и более ПТЛС первого ряда, исключая случай МЛУ-ТБ (то есть, если в перечень устойчивых препаратов не входит одновременно изониазид и рифампицин).

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) это форма ЛУ-ТБ, при которой микобактерии туберкулеза всегда имеют устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину, с или без устойчивости к другим ПТЛС.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) представляет собой форму МЛУ-ТБ с устойчивостью как минимум к рифампицину и изониазиду, плюс к любому из фторхинолонов, плюс к одному из инъекционных лекарственных средств II ряда (канамицииу, амикацину или капреомицину).

Лечение пациентов с ШЛУ-ТБ отличается от алгоритма лечения пациентов с МЛУ-ТБ сложностью в подборе ПТЛС. Выделение ШЛУ-ТБ как отдельной формы обусловлено более тяжелым течением заболевания и худшим прогнозом в сравнении с МЛУ-ТБ.

В зависимости от наличия или отсутствия предыдущего приема ПТЛС выделяют первичную и приобретенную лекарственную устойчивость МБТ.

Лекарственная устойчивость у пациентов, ранее не получавших лечение ТБ (Первичная лекарственная устойчивость): устойчивость штамма выделенного от пациента, который ранее никогда не лечился противотуберкулезными лекарственными средствами или лечился меньше одного месяца. Первичный ЛУ-ТБ развивается, если пациент инфицирован резистентными МБТ.

Лекарственная устойчивость у пациентов, ранее получавших лечение ТБ (Приобретенная или вторичная лекарственная устойчивость) – это устойчивость МБТ к одному или нескольким ПТЛС, которая регистрируется у пациентов, получавших ранее лечение от туберкулеза продолжительностью не менее 1 месяца. Приобретенный ЛУ-ТБ развивается у пациента, больного ТБ, в процессе неадекватного лечения противотуберкулезными лекарственными средствами.

Существуют организационные, медицинские и социально-обусловленные причины развития лекарственной устойчивости МБТ, приведенные в таблице 1.2.

Продолжение проведения неадекватной химиотерапии пациентов, инфицированных лекарственно-устойчивыми штаммами, вызывает дальнейшее развитие устойчивости к назначенным ПТЛС. Подобный феномен получил название «амплификационный эффект» неадекватной химиотерапии. Пациенты, у которых развилась устойчивость к одному ПТЛС, более подвержены дальнейшему приобретению устойчивости (таким образом, штаммы могут последовательно стать устойчивыми к нескольким лекарственным средствам).