Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ БОЛЬНОЙ

• Вы спиртное пьете? — Шампанское пью. Дочка все приучала меня к пиву, чтобы я поправилась, но я не могу.

• В 1989 году у Вас быт травма головы? — Я шла из магазина и упала. — Сознание не теряли? — Сознание не теряла, но было очень больно, даже кровь была. — Тошнило? — Меня не рвало, но подташнивало. В Институте Склифосовского мне поставили ушиб. — Появились головные боли после этого? — Давление стало прыгать.

• Память какая у Вас? — Хорошая.

• Ваша мама по характеру была энергичная? — Очень энергичная. Любила жизнь.

• Скажите, пожалуйста, как проявлялась у Вас язвенная болезнь? — Что ни поем, у меня болело, болело очень сильно, отдавало в спину, потому что у меня сопутствующий панкреатит. Диастаза за 1018. — Боли какие были? — Боли ужасные, пронизывающие. — Голодные боли или после еды? — И голодные, и после еды были.

• В момент, когда Вы выпили таблетки, было какое-то затмение, помутнение? — Помутнения никакого не было. Все было в здравом уме, хладнокровно. — Может, было тихое отчаяние с убежденностью, что жить не надо? — Да, в тот момент я так думала. — Почему? — Все понятно. С работой у меня не клеилось. Я устроилась на работу уборщицей в магазин, поднялось давление, распухла рука. Магазин только построился. Выполняла самую грязную работу, отчищала полы, цемент с плиток, это очень тяжело. — Так что, жить не надо, потому что на работе плохо? — Жить надо, просто у меня одно на одно наслоилось это.

• Сейчас инопланетяне как-то дают о себе знать? — Нет. И снов совсем не вижу. — И лучей нет? — Нет. — И прилива энергии нет? — Я сейчас обыкновенная, как всегда. Я вообще энергичная, без работы не могу. — Получается, что они Вас бросили? — Я и не знаю, что это такое было, если честно говорить. Я и говорю настоящие «чудеса в решете». Вот они были, и куда-то через решето все ушло. — А шов откуда? Может, и шва не было? — Шов есть. — А язва сразу прошла? — Да, у меня сейчас ничего не болит. — Получается, что какое-то здоровье Вам дали. А кто дал, Вы не знаете? — Не имею понятия. Тогда я хотела узнать, но раз все прошло, я никому не нужна, значит все.

• Кроме лучей, как-то еще с Вами общались? — Тарелок я не видела, только сны. В снах никаких страшных человечков не было, только нормальные люди. Во сне прилетала тарелка в виде дирижабля, проверяли легкие мне. Вторая тарелка прилетала круглая. Женщина проверяла мне глаза. И сказала: «Зрение один и три», хотя такого зрения у нас на Земле нет. — Может быть, мысленно общались с ними? — Нет. — Сколько это длилось? — Началось в 1991 году. Весной 1993 года это закончилось.

• Зачем Вы ходили к ясновидящей? — Чтобы не было этих снов, летающих тарелок, лучей. И у меня ничего не стало. Сны у меня были цветные, такого цвета Вы нигде не увидите. — Какие же цвета Вам снились? — Таких цветов на Земле нет, таких расцветок нет. — А с открытыми глазами этого не было? — Нет. — Сколько еще Вы продолжали работать на заводе с вредными веществами? — По 1994 год включительно.

• Состояние депрессии когда первый раз появилось? — После развода с первым мужем было. — В чем проявлялась эта депрессия? — Я точно так же жить не хотела. — Вы тогда бились головой об стену, думали о самоубийстве? — Нет, это уже было в 2001 году, после смерти второго мужа.

• Почему Вы хотели снять влияние инопланетян, оно же было благотворное? — Для меня было непонятно, что это такое, сама я не могла объяснить. А помочь мне никто не помог в этом. Только ясновидящая помогла. — Как Вы думаете, почему именно Вас выбрали? — Я об этом тоже думала. Я подходила к окну и говорила: «Интересно, что же Вы во мне нашли?» — О чем Вы в жизни мечтали, чего бы Вы хотели достичь? — Я хотела стать артисткой, но не позволило социальное положение. — Вы любили читать книги о красивой жизни, представляли себя одной из героинь? — Не представляла. Но у меня неудовлетворенность в жизни, что нет хорошей специальности, хорошего образования. — А в снах чувствовали себя особенным человеком? — Да, приятно было. — Когда Вы читаете, то ярко представляете то, о чем читаете? — Ярко представляю.

• Если Вы увидите что-то, потом можете воспроизвести это по памяти? — По памяти могу, но нарисовать нет, рисую я плохо. — Фантазировать можете? — Могу.

• Что Вы закончили? — Я закончила школу, 7 классов, вечернюю школу и педагогические курсы. — На завод случайно попали? — Мой первый муж умер, дочь поступила в институт. Нужны были деньги — я устроилась на завод.

— Спасибо.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик.В течение ряда лет больная перенесла несколько депрессивных эпизодов, как реактивных, так и эндогенных. Кроме того, сохраняется еще резидуальный бред после перенесенного 10 лет назад острого психотического эпизода. Тогда у больной были необычные явления в виде непонятного свечения, необычного прилива энергии, легкости, бодрости, связи с «инопланетянами». Последние 8 лет психотических переживаний нет. Преморбидно личность гипертимная с истероидными включениями, примитивная. Диагноз составлен из двух компонентов. Первый — депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами, второй — эпизод параноидной шизофрении со стабильным дефектом, резидуальным бредом и неполной ремиссией.

А. В. Павличенко.Здесь много интересного. С детства отличалась образностью мышления, яркими сновидениями: полетами во сне, предвосхищением жениха. С детства была актуальна сексуальная тематика. Это к истерическому преморбиду. Одновременно обращает на себя внимание в преморбиде и органическая недостаточность. Во время беременности мать голодала, в раннем возрасте перенесенные детские инфекции. Всегда присутствовал некий идеал: хотела быть артисткой, но работала уборщицей. Выходит замуж и более-менее компенсируется. Первая депрессия после разрыва с любовником. Обращает на себя внимание то, что уже тогда она говорила о законченности жизни, о тоске, были суицидальные тенденции. Депрессия по природе своей психогенная, с выраженными истерическими компонентами, ярким аффектом, вынесенным наружу. 2001 год — смерть второго мужа, тоже много истерического: бьется головой о стену, кричит, теряет аппетит, нарушается сон, испытывает апатию. Этот депрессивный эпизод, как и предыдущий, быстро заканчивается после встречи с новым мужчиной. В настоящей суицидальной попытке тоже много истерического. Она все красиво подготовила, не хотела чтобы суицид был завершенным, наверное просчитала, что ее кто-то найдет. Все было очень красиво. Можно сказать, что это была депрессивная реакция. Общение с НЛО. Что обращает на себя внимание? Зрительный галлюциноз. Возможно, в течение 4 лет работы на производстве с химическими веществами возник эндогенно-органический галлюциноз. Вероятно, она индуцировала и своего 4-летнего внука, и мужа, а больше она никому об этом говорить не хотела. Оценивать ли ее трактовку галлюцинаций как бред или как истерические бредоподобные фантазии? Я больше склоняюсь ко второму. Эпизод проведенной над ней операции инопланетянами. Некоторые психиатры в начале века, в частности Бабинский, предлагали называть истерию — «питуатизм», в дословном переводе — «самовнушаемость». В клинике описано немало истерических состояний в рамках конверсионных расстройств с внушенными феноменами. Описана внушенная истерическая беременность, внушенные ожоги. Мне кажется, по природе своей этот симптом подходит. — Но у нее была язва? — А язва — заболевание психосоматическое. И в генезе язвенной болезни неврогенный фактор всегда присутствует. Как у всякой истерической натуры, и язва, и бронхиальная астма, и все классические психосоматические заболевания могут давать спонтанные ремиссии. Выход из этого состояния тоже классический: все прошло после сеансов экстрасенса. Этот эпизод я оцениваю как эпизод бредоподобных фантазий с феноменом внушения. Говоря о нозологической принадлежности, нужно проводить дифференциальный диагноз между расстройством личности, психопатией истерического круга и малопрогредиентной истероформной шизофренией. Что говорит за второе? У Смулевича это была бы скорее всего истероформная шизофрения. Потому что слишком выражены истерические расстройства. Кречмер сказал: «Когда слишком много истерии, то нужно думать о шизофрении». Степень бредоподобных фантазирований тоже настораживает в отношении эндогенного заболевания. Однако и в статусе больной, и в заключении патопсихолога никаких шизофренических расстройств мышления нет.