Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

И. С. Павлов.На последнем съезде психиатров СССР Наджаров сказал, что отдельные психотические эпизоды не являются критерием диагноза шизофрении. Все-таки нужно смотреть на личностные расстройства. Я не думаю, что здесь были чисто психотические эпизоды. Сейчас можно встретить много художественно впечатлительных людей, которые «видели» НЛО. Это самовнушение через желаемое. Она ювенильная неустойчивая личность с эйдетической способностью удерживать в памяти зрительные образы. Здесь наложилась «органика». Ее ювенильность затушевывается органичностью, сверхценными образованиями. Такой симбиоз «органики» и ювенильности. Эти личности легко попадают под влияние среды. Они внушаемы и еще больше самовнушаемы. Я думаю, что в этом случае, как раньше писали, психическая зараза, психическая эпидемия. Это психогенно внушенные и самовнушенные галлюцинации. Там, где эйдетизм, там склонность к самопроизвольному фантазированию, самоиндукции. По поводу язвы. Я знаю одну молодую особу, у которой в юности была диагностированная язва. Вышла удачно замуж, язва прошла, и до сих пор ничего нет. Люди склонны объяснять излечивание от болезни внешними чудесными причинами. Что произошло и с нашей больной: она нафантазировала, что ее прооперировали.

М. Е. Бурно.Сложная пациентка в том отношении, что проглядывает в клинической картине и истероидное, и примитивно-органическое, но основа, думается, шизофренически-парафренная. Она всегда была «не от мира сего». Эти загадочно-беспричинные аффективные эпизоды, летала во сне до 45 лет. Еще до этого психотического сложного состояния с инопланетянами она уже была нездорова сочетанием общительности и странной душевной хрупкости. Эти яды, с которыми она работала, подействовали, возможно, провоцирующе. Какова она сегодня в психическом статусе для меня? Беспомощная, милая от беспомощности, нет живого критического отношения к тому, что произошло. Личность довольно сохранная, но отрешенная. После суицида все у нее хорошо, здесь, ей нравится, помогает больным, однотонно-радостно говорит, что здесь, как в санатории. Для меня все это есть милошизофреническое поведение. При том, что немножко чувствуется аромат органичности. Она даже на алкоголичку немного похожа, хотя не пьет. А в основном сегодня в личности я вижу шизофреническую беспомощность, шизофреническую разлаженность, милоту, шизофреническую некритичность к тому, что она перенесла. Марина Дмитриевна права: до сих пор резидуальный бред живет в ней. Это состояние в 1991 году. Что это такое было? Для меня это психотическое парафренное расстройство. Эти лучи от инопланетян, внутренняя душевная торжественная приподнятость с чувством волшебной избранности. Подходила к окну и спрашивала: «Почему вы меня выбрали? Что же вы во мне нашли?». Это обычная у парафренных пациентов такая светлая приподнятость, торжественность, радостное переживание своей избранности. Потом такое волшебное ей снилось в таких ярких красках, каких у нас здесь нет, как она объясняет. Она и сейчас понимает это как переживание общения с инопланетянами. И сегодня не сомневается в том, что ей сделали инопланетяне чудесную операцию во сне, от которой прошли болезни живота и остался розовый рубец. Боится что-то говорить, чтобы не повредить нам, потому что все, что предполагает, сбывается, и в основном плохое. Шли несколько месяцев эти лучи в окна. Парафренное состояние — это и есть состояние сказочного галлюцинирования, сказочного бреда с чувством торжественной приподнятости и избранности. Я не думаю, что это истерическое расстройство. Это парафренная психотика, после какого-то жизненного долгого периода душевной аффективной хрупкости странных депрессивных эпизодов. Отошла острая психотика. И что осталось? Остаточный резидуальный бред, остатки конфубуляторного бреда, парафренные сказочные налеты. Недавно она в депрессивном состоянии, после того, как ее молодой любовник ее покинул, стала готовиться к смерти. Покрасила волосы, приготовила отраву — тщательно, «молоточком» растолкла таблетки. Это какой-то детский расщепленно-сказочный налет при всем отчаянно-сложном депрессивном состоянии с убежденностью в полной безысходности. Много импульсивности в этом суициде, парафренно-истероидной мягкой окраски. Диагностически очень важно то, с каким отрешенным спокойствием она рассказывала нам, как «водичку вскипятила», из таблеток «молоточком» «крупинки» сделала. Рассказывает, как об обычном: а как же, дескать, еще… Пусть это средней остроты, но все-таки психотика. Это не есть психологически понятное депрессивное расстройство перед смертью, ситуационно обусловленное и содержательное, а это расщепленно-разлаженное эндогенно-процессуальное депрессивное состояние: «водичку вскипятила», «молоточком» таблетки, покрасила волосы. Как все это по-шизофренически не защищено от насмешек здравого смысла. Теперь она об этом как будто бы жалеет. А живой критики все равно нет. Профессиональные яды могли спровоцировать яркие парафренные сновидения, может быть, даже как-то участвовали в их красочности. Откуда эта атрофия на энцефалограмме, мне трудно объяснить. Во всяком случае отчетливо клинически я ее не чувствую. Если это только не знак легкой органичности, примитивности. Пациентка не создает впечатление сосудистого органика, травматического, не видно никакой истощаемости. Рассказывает с охотой, как рассказывают парафренные пациенты о своем перенесенном парафренном состоянии. Еще Крепелин писал о сравнительной теплоте, сохранности парафренных пациентов. Парафренное расстройство случилось и с гениальным Карлом Юнгом. Он это подробно описывает, рассказывает в своей автобиографической книге. Он поведал там, что архетипы в нем жили, мешали ему думать, вмешивались в мысли, тягостно ощущались в его организме, он пытался их «приручать». Так на него воздействовало «Коллективное бессознательное». Здесь примитивные инопланетяне, лучи, рубец оставляют инопланетяне после операции, а там гениальное «Коллективное бессознательное». Юнг даже боялся, что сошел с ума. Это с ним произошло, когда ему было около сорока лет, — и всю оставшуюся жизнь он посвятил тому, что обдумывал, обобщал этот сложный парафренно-красочный материал, который получил в психозе. Это был именно парафренный психотический материал, гениальный по своему содержанию. Карл Юнг всю оставшуюся жизнь прожил, кажется, без острой парафренной психотики. Но и без критики к перенесенному. Впрочем, гениальность, видимо, истребляет понятие критики. У него были потом, как и до шуба, неврозоподобные, аффективные эпизоды, но он был наполнен творческой работой, обобщая, изучая, вспоминая свою парафренную острую психотику, которая принесла миру его «Аналитическую психологию». Как пациентке помогать лечебно? Я думаю, что с такой пациенткой следует работать постоянно психотерапевтически. Конечно, нужно давать и лекарства, предупреждая подобные депрессивно-суицидальные эпизоды. Мы видим, что она и сейчас очень хрупкая и, случись какое-нибудь событие, все может повториться. Психотерапия необходима здесь для того, чтобы оживлять, освещать ее душу каким-то, пусть скромным, смыслом, быть ее проводником по жизни, благополучно проходя вместе с нею сквозь психотравмируюшие события, которые могут вызвать новый суицидальный всплеск. Молодой любовник, к удивлению дочери, прежде освещал ее жизнь смыслом…