Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

6 октября 1994 г., находясь в состоянии алкогольного опьянения, больной был избит неизвестными. Обстоятельств травмы не помнит. Очнулся в травматологическом отделении 67-й больницы. Беспокоили головные боли, тошнота, рвота, появились признаки левостороннего гемипареза. 20 октября 1994 г. был переведен в нейрохирургическое отделение городской клинической больницы № 33 им. Остроумова. В тот же день по экстренным показаниям произведена костно-пластическая трепанация в левой лобно-височной области, удаление субдуральной и внутримозговой гематомы лобно-височных долей. Выписан 30 декабря 1994 г. с диагнозом: «Закрытая черепномозговая травма (ЧМТ), ушиб головного мозга тяжелой степени, субдуральная и внутримозговая гематомы слева в лобно-височной области». Выписан с негрубым неврологическим дефицитом в виде левостороннего гемипареза, с открытым больничным листом под наблюдение невропатолога по месту жительства. Продолжал работать на прежнем месте. От предложенной группы инвалидности тогда отказался. В феврале 1995 г. при повторной госпитализации был проведен курс восстановительной терапии. Поступил в больницу с жалобами на боли в шейно-затылочной области слева, припухлость тканей в области послеоперационного кожного рубца. Выписан с диагнозом: «Последствия черепно-мозговой травмы, абсцесс в области послеоперационного кожного лоскута». Продолжал наблюдаться и лечиться у невропатолога по месту жительства. На работе 19 июня 1995 г. впервые зарегистрирован общий судорожный припадок с потерей сознания. В это время находился в состоянии алкогольного опьянения. 19 декабря 1995 г. общий судорожный припадок повторился на рабочем месте. Наблюдались пена изо рта, судороги мышц всего тела. Припадок амнезировал. Есть записи в амбулаторной карте. Был поставлен вопрос о рациональном трудоустройстве, но в поликлинику по месту жительства больной не пришел.

17 июня 1996 г. был уволен с работы в связи с сокращением производства. С этого времени не работает. В июле 1996 г. обратился к невропатологу поликлиники с просьбой направить на ВТЭК. Был направлен на консультацию в ПНД № 8, так как невропатолог заметил его замкнутость, необщительность, неадекватность, снижение памяти. Осмотрен участковым психиатром. Заключение: «Травматическая энцефалопатия, с эписиндромом без психических расстройств. В направлении на спец. ВТЭК не нуждается». Продолжал лечиться у невропатолога по месту жительства, принимал противосудорожные препараты, ноотропы. Невропатологом был направлен на стационарное обследование. Вопрос о трудоспособности не решен, так как больной выписан в сентябре 1996 г. из неврологического отделения по его настоятельной просьбе. Дома все эти месяцы больной никуда не выходил, закрывал шторы. Временами был раздражителен с матерью. Иногда говорил, что кто-то смотрит на него из окон напротив. Предлагал матери продать квартиру и уехать в деревню, так как хочет жить «на земле». Повторно больной был направлен на консультацию к психиатру 28 марта 1997 г. Заключение КЭК с участием эпилептолога: «Органическое поражение головного мозга травматического генеза с эписиндромом и снижением интеллекта». Вновь был направлен к невропатологу по месту жительства, где был оформлен посыльный лист на ВТЭК. В связи с наличием психических нарушений, по рекомендации ВТЭК третий раз был направлен на консультацию в ПНД № 8, а оттуда — на стационарную трудовую экспертизу в ПБ № 3 с диагнозом: «Последствия тяжелой ЧМТ. Травматическая энцефалопатия с эписиндромом и мнестико-интеллектуальным снижением».

Соматический статус.Среднего роста, правильного телосложения, хорошего питания. Зев чистый, язык обложен белым налетом. В левой теменно-височной области обширный кожный послеоперационный шрам. Костный дефект черепа. На кисти правой руки гиперемия, шелушение, ногтевые пластинки с краевой части белеют, крошатся. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 130/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.

ЭКГ. Обнаруживается гипертрофия левого желудочка с недостаточностью коронарного кровоснабжения в переднебоковой стенке. Признаки метаболических нарушений в миокарде диффузного характера.

Рентгеноскопия органов грудной клетки. В правом синусе — спайки, в правой верхушке — немногочисленные плотные очажки, корни структурны. Сердце, аорта — без особенностей. Заключение: метатуберкулезный пневмосклероз правой верхушки.

Лабораторные анализы крови и мочи в пределах нормы.

Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз.

Заключение дерматолога: очаговый кандидоз.

Неврологический статус.Костный дефект черепа в левой теменно-височной области. Грубый кожный рубец после пластической операции. Зрачки равновеликие, фотореакции сохранены, конвергенция ослаблена. Правая глазная щель шире левой. Язык по средней линии, левая носогубная складка сглажена. Сухожильные рефлексы слева несколько больше, чем справа, с нижних конечностей угнетены. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет неуверенно.

Офтальмолог. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артерии умеренно сужены, вены расширены, стенки сосудов уплотнены, склерозированы. Заключение: ангиосклероз сетчатки.

Рентгенография черепа от 15.04.97 г. Турецкое седло без особенностей, в левой теменной области костный лоскут в проекции дефекта теменной кости. Заключение: состояние после костно-пластической трепанации черепа.

ЭЭГ от 6.05.97 г. На фоне умеренно выраженных диффузных изменений электрической активности в виде неустойчивости ритмов выявляется очаг ирритации в левой задневисочной области. Дисфункция мезодиенцефальных образований.

M-Эхо. Сигнал М-эхо расширен. Умеренная внутричерепная гипертензия.

Психический статус.При поступлении больной правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности. Выглядит согласно возрасту, опрятен. Держится свободно, с чувством дистанции. Жалуется на головные боли, раздражительность, плохую память. Цель направления в больницу объясняет необходимостью обследования для определения группы инвалидности. Настроен на это. Сведения о своей жизни сообщает непоследовательно, противоречиво, часто ссылается на запамятование, датировать важные события в своей жизни затрудняется. Обнаруживает обстоятельность мышления, склонность к пустому рассуждательству. Порой не доводит начатую мысль до логического конца, соскальзывает на побочные ассоциации. Спонтанно говорит о том, что очень почтительно относится к женщинам и хотел бы родиться девочкой. Говорит, что живет «в третьей жизни», «вдарился в науку самосохранения», что сейчас может дать ответы на все вопросы, так как «имеет опыт», «жизнь научила», тут же говорит о том, что это в нем «заложено». Речь больного в обычном темпе, эмоционально окрашена, подкрепляется жестикуляцией, не всегда адекватной: может не к месту почесать затылок или улыбнуться. Обманов восприятия не обнаруживает. При более длительном контакте проявляются слабодушие, ранимость, обидчивость. Часто смущается, выражены вегетативные реакции. Говорит о том, что обижен на жизнь и судьбу, хотелось бы, чтобы жизнь сложилась иначе. Характеризует себя спокойным, добрым, испытывающим потребность в понимании. Таблицу умножения помнит хорошо, достаточно хорошо считает устно в пределах ста. Пословицы и поговорки объясняет не всегда правильно, пускается в рассуждательство. В бытовых и профессиональных вопросах ориентируется удовлетворительно. Охотно рассказывает о своем мастерстве по обработке дерева. О политической жизни в стране говорит с возмущением и недовольством. Заявляет, что «мы так не росли».