Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Обстоятельств травмы головы не помнит. Относится к этому событию, как к судьбе — «не меня, так другого бы избили». Предполагает, что его избили сотрудники милиции в метро, которые и раньше его останавливали, так как он «не нравился им своим лицом». На конкретизирующие вопросы в этом направлении повторяет ранее сказанное, малосодержательное. О своей склонности закрывать окна говорит, что «не выносит любопытных глаз напротив». Также противоречиво говорит о припадках. Склонен думать, что их вообще не было, а врачи могли написать о них, чтобы уволить его с работы, а «своего человека принять». А у него «только голова закружилась». О своей жизни в последние 10 месяцев говорит, что был занят оформлением группы инвалидности, а в свободное время читал книги о жизни: «Занимался своими вопросами, которые мне интересны». Суицидальные мысли отрицает.

В отделении первое время был тих, малозаметен, молчалив, подчиняем режиму. Очень тяготился необходимостью находиться в стационаре. Лечение принимал без принуждения. После проведенных обследований переведен на режим дневного стационара и ночевал дома. К врачу приходил охотно и стал более доброжелателен в беседе. Высказывал благодарность за понимание и хорошее отношение. Мечтает уехать жить в деревню. Критики к своему состоянию нет. Социально дезадаптирован.

Было проведено лечение внутривенными вливаниями глюкозы с сернокислой магнезией, пирацетамом, витаминами, инъекциями алоэ, кокарбоксилазы, финлепсином, аминалоном, сигнопамом, панангином, кордароном, клотримазолом.

17.06.97 г. представлен на ВТЭК, определена II группа инвалидности на 1 год. В удовлетворительном состоянии выписан домой под динамическое наблюдение в ПНД по месту жительства.

ВОПРОСЫ ПО ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

• Как он с окружающими? С кем общается? — В отделении он был тих, незаметен и необщителен. — Вообще не общался? — С больными своей палаты формально. Если к нему обратятся, он ответит так, как надо. — Спокоен? Не было вспышек гнева? — Нет, но очень тяготился и всегда спрашивал: «Когда мне можно будет идти домой?». — Были ли раньше припадки? — Было зарегистрировано только два припадка, о других никаких сведений нет. Эти два припадка в амбулаторной карте описаны врачами.

• Как Вы оцениваете его пьянство? — Пьянство носило несистематический характер. Были периоды, когда он не пил, сейчас он даже не выпивает. — Сколько времени он не выпивает? Ведь он был избит в пьяном состоянии, и до того он регулярно напивался. — После травмы он не выпивал. Не пьет год.

• Что он читает? — Он читает книги «за жизнь», «для души».

• Опрятен? — Да.

• Что мать говорит, он изменился за последнее время? — Очень. — В чем? — Она говорит: «Был отличный парень. Изменился только после травмы. Совсем перестал общаться. Никуда не выходит, закрывает шторы и хочет уехать. Говорит, что продаст квартиру». Мать считает, что это совершенно ненормально. Таким он никогда не был. Четко отмечает, что изменился именно после травмы.

• Транквилизаторы зачем назначали? — Назначали на ночь, так как он очень тяготился пребыванием в отделении, чтобы засыпал и не волновался. Дело в том, что он ранее не удерживался ни в каких стационарах, в клинико-диагностическом центре. Было понятно, что без дополнительных мер он и здесь не удержится.

Психолог Е. А. Рожнова.Во время обследования больной доброжелателен, но несколько насторожен. Волнуется, как результаты обследования повлияют на получение группы инвалидности. Жалоб на состояние не предъявляет, свои проблемы объясняет несовершенством окружающей жизни. Довольно легко переключается и охотно рассуждает на общие темы. Любимая тема: «Если родился мужчиной, то ты должен им быть».

Непосредственная память: 7–7–7–7. Отсроченное воспроизведение — 6 из 10 слов, ниже нормы. Произвольное опосредование (методом пиктограммы) не улучшает запоминание, все ассоциативные связи достаточно расплывчаты, ничего своеобразного, однако в ассоциативном процессе выявляются определенные особенности. Например, на слово «дружба» больной рисует книгу и говорит: «Книга — это взаимопонимание. Дал в подарок, а там взаимоотношения». Воспроизводит — «передача информации». «Обида» — «это непонимание доброты»; рисует два квадратика со стрелочками: «один предмет к другому стремится, а другой его не принимает, не понимает, в результате — разногласия». Рисунки эмоционально выхолощенные, пустые. Обращают на себя внимание особенности мышления. Категориальный способ решения мыслительных задач практически не используется. Выявляется выраженная неравномерность мыслительного процесса, неустойчивость уровня интеллектуальных операций, отсутствует какая-либо связь между сложностью задачи и успешностью ее решения. Так, например, объясняет пословицы: «не все то золото, что блестит» — «чисто человеческая любовь к взаимоотношениям»; «шило в мешке не утаишь» — «ты сквернословишь, но не выговариваешь», но объяснить, что такое «золотая голова» не может, говорит: «Так не бывает». Наряду с примитивностью суждений выявляется неординарность, способность актуализировать довольно абстрактные связи. Мышление непоследовательное, разноплановое, с преобладанием аффективной установки, с тенденцией к конфабулированию, вычурному резонерству. Выявляется стойкая тенденция к актуализации латентных признаков и связей. Неадекватные решения критике не поддаются. Не было ни одного адекватного ответа, хотя бы по типу сниженного, конкретного; исключительно вычурные или на основе актуализации латентных связей. В классификации выделяет такие группы: «любовь к земле», «любовь к животным», «профиль трудового достоинства», «навык человеческого достоинства», выделяет отдельную группу по какому-то аффективному критерию: «эти мне просто не нравятся». В «четвертом лишнем» выделяет электрическую лампу, потому что «и свечу, и керосиновую лампу можно от солнца через лупу зажечь». Выделяет перо из группы режущих предметов, потому что «перо — это мысль, которую можно передать этим пером, а остальные предметы в неразумных пределах могут быть неправильно использованы». Объединяет книгу, сумку и портфель, называет эту группу «благородство твоей сообразительности» и отделяет кошелек как то, что «ты заимел с помощью своей сообразительности». Объединяет цветок, яблоко и шубу (это специальная карточка на актуализацию латентных признаков), потому что «у них общий импульс — они все показывают погоду: цветок — весна, яблоко — осень, шуба — зима, а книга к ним никакого отношения не имеет». — А что Вы имеете в виду под вычурным резонерством? — Я имею в виду его рассуждения. Когда он, например, разделяет простые вещи по объективным категориям и говорит: «несоответствие житейским взглядам», «профиль трудового достоинства», «общий импульс». В сравнении понятий у него также появляются необычные высказывания. Например, сравнивая реку и часы, он говорит: «Часы это то, что определяется подсознанием…». Эти высказывания отличаются от органического резонерства некоторым «отлетом» от конкретного содержания. Рассуждения на тему подсознания — это далеко от предмета. Выявляется снижение эффективности и неустойчивость внимания. Графика может свидетельствовать о наличии депрессивных тенденций: рисунки достаточно мелкие. По проективным методам обследования выявляется снижение критичности, аффективная ригидность, склонность к формированию аффективно заряженных концепций и установок, склонность к морализаторству, тенденция к застреванию на негативных переживаниях, закрытость и налет паранойяльных тенденций. По данным цветового теста Люшера состояние характеризуется преобладанием пассивно-оборонительной позиции, характерна сензитивность к критическим замечаниям окружающих, недоверчивость, подозрительность и обидчивость в межличностных контактах, повышенное чувство справедливости, стремление настоять на своем. Избирателен в контактах, склонен к формированию идеальных представлений о человеческих отношениях. Сталкиваясь с реальностью, разочаровывается. Есть тенденция к негативистическим реакциям в отношении запретов и ограничений, черты импульсивности. Таким образом, по результатам обследования наряду с заметным снижением памяти и нарушениями внимания выявляются нарушения мышления: разноплановость, непоследовательность, резонерство, преобладание аффективной установки, стойкая тенденция к актуализации латентных признаков в сочетании с нарушениями критичности у эмоционально ригидной личности с паранойяльными тенденциями.