Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

За все время пребывания в больнице спокоен, в отделении малозаметен, смотрит телевизор, датой выписки не интересуется, с женой во время визитов охотно общается, абсолютно уверен в том, что с ним произошло, новых фабул не возникает.

Заключение невропатолога. Энцефалопатия сложного генеза, ранняя органическая неполноценность ЦНС, артериальная гипертония.

Заключение офтальмолога. Глазное дно без патологии, отека, выраженных атеросклеротических поражений нет.

Клинические анализы мочи и крови нормальные. PB отрицательная. Краниограмма в норме.

M-Эхо. Данных за внутричерепную гипертензию нет. Срединные структуры не смещены.

ЭЭГ. Некоторая заинтересованность мезоэнцефальных структур. Межполушарная асимметрия нечеткая, очаговости нет.

Патопсихологическое обследование (проведено Т. В. Друсиновой). На период обследования психотропные препараты отменялись.

На обследовании пациент был замкнут, несколько заторможен, о себе рассказывал односложными предложениями, в основном отвечал на вопросы. Критика к состоянию отсутствовала. Мотивация к обследованию была очень формальная и неустойчивая, пациент демонстрировал повышенную пресыщаемость и быстро терял интерес к обследованию. Смысл заданий понимал не сразу и инструкцию запоминал лишь частично. Были попытки прекратить обследование, причем делалось это с нарушениями дистанции: «Давай перестанем это», «Не буду я больше ничего делать». Становился раздражительным, импульсивным, пытался сбросить со стола карточки. Очень трудно было добиться ответов на уточняющие дополнительные вопросы, которые возникали по ходу обследования. Была затруднена вербализация ощущений и мыслей. Память была в норме. Динамика воспроизведения: 6–9–9–9, отсроченное воспроизведение — 8 слов. Опосредованное воспроизведение было несколько хуже, в основном за счет застревания на средствах выражения. Он воспроизводил 4 слова из 8. Характер графических изображений указывал на выраженную раннюю органическую патологию. Отмечались ригидность, внутренняя напряженность, эмоциональная выхолощенность. Изображения были в основном пустыми, формальными. Проявлялись черты паранойяльности, тревожная мнительность, заинтересованность сферы влечений, а также проблемы в контактах, потребность в опоре и подавленная агрессивность. Были выражены нарушения контроля. Мышление конкретное, эгоцентрическое с тенденцией к примитивному конфабулированию, элементами разорванности, некритичности. Так, например, выполняя задание на сравнение понятий «день» и «ночь», пациент, выделяя их отличия, приводил следующий пример: «в рубашке, чтобы теплее было». Здесь подразумевалось, что на работе во время ночной смены он поддевает рубашку. Эффективность интеллектуальной деятельности снижена в результате эмоционально-волевой недостаточности и нарушений произвольности и целенаправленности. При выполнении задания на классификацию предметов пациент сначала выкладывал на стол все карточки и создавал лишь одну группу. При побуждающей структурирующей позиции психолога он достигал существенного прогресса и выполнял некоторую часть задания. Категориальный способ обобщения использовался крайне редко. Уровень обобщения в целом снижен. Третий этап задания на классификацию просто не выполнялся. Понимание смысла пословиц не доступно. Ассоциации в пиктограмме были примитивно-конкретными, рисунки отличались некоторой механистичностью, стереотипностью, были эмоционально тусклы. Например, ассоциация на «вкусный ужин» — картошка — изображался овал, ассоциация на «тяжелую работу» — коробки таскать — изображался квадрат, на «богатство» — деньги — изображался прямоугольник. В отдельных случаях отмечалась фрагментарность. Например, на слово «болезнь» больной рисовал ухо. Обращала на себя внимание субъективность части ассоциаций и неспособность пациента объяснить их связь со стимульным словом. Так, например, на слово «развитие» пациент рисовал лыжи в виде двух линий. При попытке выяснить, как это связано с исходным словом «развитие», пациент говорил: «Люблю на лыжах кататься с детства». Стимульное слово «ожидание» — изображался экран телевизора в виде прямоугольника, связь объяснить не мог. Проективные тесты свидетельствовали об инфантильности, недифференцированности эмоционально-личностной сферы, неотпочкованности от родительских фигур, отгороженности, поверхностности в контактах. Также проявлялось глубинное переживание собственной уязвимости, ожидание возможного внезапного ущерба. Например, тест «дерево» — пациент рисует березу и говорит: «Это такое старое крепкое дерево, которое проживет недолго, так как если ураган, ветром дунет, молния ударит, оно свалится». В проективном тесте «человек» на вопрос, что будет с этим человеком через 10 лет, отвечает: «Крыша у него поедет, раз он животных боится». На фоне сниженной критичности и цензуры выявлялась заинтересованность сферы влечений (включая алкогольную), расторможенность. Общий фон настроения снижен. По данным нейропсихологического обследования выявлялись неустойчивые нарушения пространственного гнозиса и праксиса, в том числе оптико-пространственных. Наиболее ярко проявлялось нарушение понимания логико-грамматических конструкций, которые отражали пространственные отношения. В целом исследование сферы мышления показало снижение по органическому типу. Выявление каких-то специфических нарушений было затруднено, поскольку категориальные возможности у пациента достаточно ограниченны.

Таким образом, по результатам обследования, наряду со снижением интеллектуально-мнестической деятельности по органическому типу (конкретность, снижение категориальных возможностей, выраженный органический характер графики, свидетельствующий о ранней органической патологии ЦНС), выявляются эгоцентризм, разорванность и субъективная установка в мышлении, а также эмоциональная выхолощенность, формальность, отгороженность, затрудненность контактов, нарушения мотивационно-волевой сферы, заинтересованность сферы влечений на фоне сниженной критичности и цензуры у примитивной личности.

Вопросы психологу и врачу-докладчику

— Вы говорите об эмоциональной выхолощенности, о снижении волевой сферы. Это характерно для органической патологии? — Он похож на пациента с олигофренией, но есть разница. Когда его побуждаешь, когда его структурируешь, он вполне способен справляться и выходит на вполне достаточный уровень. Если этого не делать, он не проявляет никакого интереса и просто «зависает» в какой-то апатичности. Для органиков с такими ранними нарушениями, с такой степенью выраженности, для олигофренов характерно желание получить какое-то подкрепление. — А если Вы его поощряли, он реагировал? — Он скорее реагировал на побуждение и структурирование. Приходилось достаточно жестко обозначать, что это обследование, что это надо сделать, что нельзя сбрасывать карточки со стола и т. д. — Можно говорить о некотором варианте слабоумия? — Я бы отметила здесь в первую очередь трудность в вербализации своего опыта, что, конечно, относится к очень ранним нарушениям. Но ассоциации его достаточно интересны, разнообразны, у больных со слабоумием они были бы не такими. Он понимает смысл задания. — Как Вы оцениваете его аффект? — Меня поражало отсутствие аффекта. Единственное, что было при поступлении, это быстрая смазанная речь и некоторая растерянность. Очень быстро, буквально на вторые сутки он стал спокоен, смотрел телевизор, избирательно общался. Совершенно спокойно, с маскообразным выражением лица рассказывал о своих переживаниях. Было впечатление, что он совершенно не волнуется о своей судьбе.