Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Задавайте, пожалуйста, вопросы. Может, что-нибудь еще проясним.

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Скажите, Вас вынуждали жениться? Вам грозили? — Они сказали: «Если не женишься, венчаться не будешь, мы тебя убьем». — И Вы пошли сами? — А мне деваться некуда было, только идти.

• Церковь была русская православная или армянская? — Русская.

• Когда Вы поступили в больницу и незадолго до этого настроение было приподнятое? — Нет, плохое было, и погода была нелетная такая. Снег шел. — А сейчас настроение какое? — Среднее. — А бывает, что плачете потихоньку? — Бывает. — Скучаете по дому? — По дому скучаю.

• Дома Вы любили смотреть секс-фильмы? — Ну, видаки. — Любили? — Да. — Вы ведь только этим и увлечены были, на другую тему и не говорили. Помните? — Снилось и разговаривал. — А сейчас как? Придете домой и тоже первым делом начнете фильмы смотреть и на эту тему говорить? — Нет, сейчас нормально. — А что же это было, возбуждение какое-то в то время? — Было.

• Вам сейчас 41 год. Такой интерес к близким отношениям между мужчиной и женщиной возник этим летом, было возбуждение, о котором Вы рассказываете. А раньше был такой интерес? — Раньше? Раньше не было. Это вот ноябрь-декабрь месяц. — А фильмы такие Вы смотрели раньше? — Да. — И ничего? — Ничего. — Спокойно смотрели? — Смотрели…

• Вы сказали, что венчались в церкви, в Бескудниках, а священник говорит, что такого не было… — Это все делают денежки. — Как? — Денежки берут и липовые бумажки получают. — Так вам липовую бумажку дали? — А вот так, берут и договариваются папа с мамой в церковь к батюшке, деньги дали, говорят, повенчайте, и все. — Так не венчали Вас? — Нас венчали, а в журнале записи нету. — А какой же смысл? — Они не хотели… — Скажите, а кто такой Ельцин? — Главный президент Борис Николаевич Ельцин. — А какие еще президенты есть у нас? — Виктор Черномырдин. — А он кто? — А он заместитель. — Еще кто? — Я знаю только этих двоих.

• У Вас к нам есть вопросы? — Я Вам задам вопрос. Как на Ваше усмотрение, с детства я плохо слышу, у меня аппарат, можно мне сделать группу? — Подумаем. А зачем Вам группа? — У меня левое ухо совсем не слышит. — А зачем группа, тогда же работать нельзя? — Ну, просто спросить можно? — О группе можно подумать, но тогда работать нельзя. Может быть, лучше работать? Вы хорошо зарабатываете. У Вас голова кружится иногда? — Если работаешь по 12 часов. Не по 8, а по 12, конечно, бывает. — По 12 часов таскаете тяжести? — Ну, машины-то приходится разгружать. — Насчет инвалидности мы подумаем, надо Вас дообследовать. Всего доброго.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик.Мое мнение, что это параноидная шизофрения на органически неполноценной почве. Параноидный синдром у примитивной личности. Имело место раннее поражение ЦНС, связанное с перенесенным заболеванием, после которого он потерял слух. Это накладывает отпечаток на все развитие болезни. Наличие параноидного бреда с так называемой мафией, заговором говорит об эндогенном процессе.

Д. А. Пуляткин.Все, что говорит больной, можно интерпретировать исходя из его слабоумия, которое, несомненно, проступает. Я ситуацию вижу так: у больного была атипичная гипоманиакальная фаза, которая сопровождалась возбуждением, расторможенностью влечений. В этой ситуации он попал в какие-то взаимоотношения с указанной семьей, а дальше, возможно, над ним посмеялись.

Существует определение бреда. Бред — это идеи, не соответствующие действительности. Нам нужно доказать это несоответствие, а не учитывать различные интерпретации, которые могут быть совершенно нелепыми. Ну, например. Он в храме купался с монашками. Что может быть нелепее? Но сейчас в половине храмов существуют крестильни, где людей крестят в соответствии с канонами полным погружением. — Психоз существует? — Психоза нет, а есть просто некая интерпретация слабоумного человека. — Давайте квалифицировать. Нельзя просто говорить «интерпретация слабоумного органика». Докажите, что он слабоумен и что это его сексуальные воспоминания. Вы же сами сказали, что это была атипичная гипоманиакальная фаза.

Л. Н. Пискунова.Надо вспомнить, что папа был странный человек: тяжелый, угрюмый, говорил сам с собой. Мальчик с раннего детства был необщительный, пассивный, вялый, никогда не было детских капризов. В 8 лет он переносит тяжелый отит двусторонний, после чего теряет слух и дальше учится в школе плохо, отстает, ему трудно, умственная нагрузка и физическая даются с трудом. Но как органик он дальше развивался мало, потому что у него не было дисфории, он оставался вялый, пассивный, подчиняемый, с выраженным снижением интеллекта и эмоций. Он закончил ПТУ, но это очень несложно, ПТУ все заканчивают. Шла олигофреноподобная симптоматика, олигофреноподобное развитие. И вот на фоне постоянного вялого течения он дал аффект типа гипоманиакального с бредоподобным фантазированием у сниженного органика. Это бывает часто, мы знаем таких больных. Я думаю, что это пфропфшизофрения. Это шизофрения, детский тип, на фоне органического поражения головного мозга с олигофреноподобным дефектом и бредоподобным фантазированием.

М. Е. Бурно.Я думаю так же, как Людмила Николаевна. Это, конечно, психоз, и все начинается с дебильности и, по-видимому, он сын своего отца, нелюдимого пастуха. Об этом говорит и очень хорошее психологическое заключение, и его примитивно-расщепленное поведение, и то, как он беспомощно-разлаженно выглядит. Вспоминается кречмеровское: шизофрения — это болезнь королей и поэтов, и она плохо видна у крестьян. Тем более, если крестьянин — дебил. Это та почва, из которой невозможно вылепить сложные эндогенно-процессуальные психотические фигуры — галлюцинаторные, бредовые. И что же получается, когда эндогенный процесс подмывает изнутри эту органическую, малоумную почву, подмывает, в том числе аффективными расстройствами? Конечно, у него было психотическое, видимо гипоманиакальное, состояние, которое выразилось во всяких эротических, сексуальных переживаниях. Но как все это выглядит? Вот так все грубо, несложно, наивно, смешно: папа, мама, армянская семья, Жанна, Лима. Для возникновения настоящего эротического бреда не хватило ума. Его хватило лишь на бредовые фантазии, свойственные детям (в сказочной форме) и органикам (в форме нелепостей). Так и в гипнозе у дебила или пфропфшизофреника не возникают настоящие галлюцинации, а лишь какие-то их тени (тоже по бедности почвы).

Ведущий.В заключении психолога диагноз олигофрении отсутствовал. Там было сказано: снижение по органическому типу. Какой психоз? У Марка Евгеньевича прозвучало, что это шизофренический психоз, у доктора — что это вообще не психотическое состояние, а некая реакция, интерпретация реальных событий.