Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Вашему вниманию представляется больной Ш., 1947 года рождения, поступил в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 6.03.2000 г. по направлению психоневрологического диспансера (ПНД), ранее за помощью к психиатрам не обращался. Находится у нас неполных 3 суток.

Анамнез(со слов больного). Психических заболеваний в роду не было. Отец трагически погиб от электротравмы, мать умерла в 1986 г. от сердечно-сосудистого заболевания. Со старшей сестрой никаких отношений не поддерживает. О том, как протекала беременность и роды у матери, не знает. В развитии не отставал, рос подвижным, общительным, энергичным, посещал детские сады. В детстве очень боялся врачей. В школу пошел с 7 лет, учился средне, без особого интереса, увлекался спортом: волейболом, баскетболом, вольной борьбой. После окончания 11 классов поступил в Московский институт торговли. После первого курса по настоянию тетки пошел в армию, так как в 17 лет спустил с лестницы отчима, который сломал ключицу и подал в суд. Служил в морской пехоте на Дальнем Востоке с 1965-го по 1968 год. Служба протекала ровно, демобилизовался на общих основаниях рядовым. В 1969 г. поступил в Высшее командное парашютно-десантное училище в Рязани, которое закончил с отличием в 1972 г.

В 1970 г. женился, детей от брака не было. Спустя 2 года брак был расторгнут по невыясненным обстоятельствам. После окончания военного училища служил военпредом на заводе «Салют» в Москве. С работой справлялся, чувствовал себя хорошо, был спортивный, занимался боевыми искусствами. С 1972–1973 гг. периодически выпивал в компаниях друзей. Был женат 5 или 6 раз. О всех женитьбах говорит как-то смутно: «Жена пила». В 1979–1983 гг. участвовал в боевых операциях в Афганистане, в звании майора командовал десантно-штурмовым батальоном. В 1981 г. получил тяжелую контузию головы и осколочное ранение в правую голень. Лечился 7 мес. в госпитале. Оправившись от ранений, продолжал воевать. Со слов больного, в период афганской войны для снятия стрессов употреблял очень большие дозы алкоголя — до 2–3 л водки в сутки. Пили в основном ночью, никогда не опохмелялись. Вернувшись домой, работал во Всероссийском обществе помощи инвалидам и ветеранам афганской войны, являясь телохранителем одного из руководителей общества. В 1991 г. участвовал в боевых операциях грузино-абхазского конфликта. Ранений не имел. В 1996–1997 гг. участвовал в войне на Балканах на стороне Югославии. С этого времени (1996 г.) пьянство приобрело уже запойный характер: пил до 2 л водки в день по 10–12 дней, 1–2 раза в месяц. Алкоголь переносил хорошо, к врачам не обращался. С 1997 г., вернувшись с войны, работал охранником в коммерческих структурах. С ноября 1999 г. работает во Всероссийском обществе слепых зам. начальника охраны. В декабре 1998 г. и в декабре 1999 г. лечился от алкоголизма методом «кодирования». Сроки выдерживал.

В начале февраля этого года сосед по коммунальной квартире (больной занимает комнату в трехкомнатной коммунальной квартире) предложил ему продать свою комнату, но он отказался. Тогда сосед привел к нему женщину, которую представил как риэлтора одной коммерческой фирмы и попросил: «Пусть она осмотрит твою комнату, документы, метраж», — больной разрешил. Через 2 дня после этого заболел гриппом с высокой (39,5°C) температурой, была неукротимая рвота пищей, 11 дней ничего не ел. В связи с этим испытывал тревогу, страх за свое состояние, ночью плохо спал, боялся, что может умереть. Удивлялся: «Раньше был смелым, а тут почувствовал себя неуверенным, как нашкодивший ребенок, как будто кто-то должен прийти и тебя отругать или на работе могут сделать выговор». Температура держалась около 10 дней. Участкового терапевта вызвал не сразу, в середине февраля. На лечении за 3 дня добились того, что температура спала, стал себя чувствовать лучше. Однако отмечалась сильная слабость, АД было 90/60 мм рт. ст., возникло ощущение, что голова пустая, а в ней «свинцовый шар», который при наклонах головы вызывал боль. Чувствовал, что «шар катается в голове, ударяет изнутри». При этом испытывал непереносимость яркого света, усиление головной боли. Заметно снизилось зрение, стал носить очки. Ухудшился слух на левое ухо. При вставании или подъеме по лестнице ощущал, как пол перед ним поднимается. Ему приходилось поднимать ногу и стоять, при этом пол опускался, он оступался и как бы хромал. Снизилась чувствительность в стопах. Примерно в это же время увидел в ванной комнате рассыпанный коричневый порошок без запаха. Больной предположил, что женщина из риэлторской фирмы навела на него порчу. Ездил по адресу этой женщины, но такой фирмы не нашел. Решил, что она вовсе не риэлторша, а ведьма. После этого еще больше усилились страх, тревога; пошел в церковь, где священник отпустил ему грехи и посоветовал пить святую воду, которую больной пил в течение недели, на душе стало легче. Однако головные боли оставались, поэтому обратился к невропатологу, который после осмотра направил больного сразу в ПНД. О «сглазе» он якобы ничего не говорил ни у невропатолога, ни в ПНД. Лечился в дневном стационаре ПНД реланиумом, фенозепамом, биостимуляторами, витаминами, но эффекта от лечения не отмечал и был стационирован в ПБ № 3.

Соматическое состояние.Пониженного питания, на голове в области затылочной кости слева и на левой голени старые рубцы. АД 90/65 мм рт. ст. По внутренним органам при поступлении патологии не выявлено. Печень увеличена в пределах 1,5 см.

Неврологическое состояние.Сухожильные рефлексы на руках слева преобладают, на ногах — снижены. Гипостезия в дистальных отделах нижних конечностей по типу носков. В позе Ромберга неустойчив. Пальценосовую пробу выполняет правильно. Походка несколько неуверенная, глазодвигательных нарушений нет.

Осмотр терапевта.«Алкогольный гепатоз». Клинический анализ крови в пределах нормы. Биохимический анализ крови: общий белок — 61; креатинин — 120; холестерин — 6,2; билирубин общий — 10,5; сахар — 4,8; АЛТ — 0,18; АЭСТ — 0,15.

Психический статус.При поступлении ориентирован правильно. Движения вялые, походка неуверенная, взгляд тревожный, скорее озабоченный, настроение подавленное. Сидит в согнутой позе, опустив голову. На вопросы отвечает раздраженным тоном, жалуется на сильную головную боль («как будто свинцовый шар катается в голове и ударяет в соответственные области»), общую слабость, сниженное зрение, пониженный слух, бессонницу, говорит, что чем-то заболел после перенесенного гриппа. Очень неохотно сообщил после наводящих вопросов, о том, что связано с женщиной, которую привел сосед, и наведенной порчей. Тут же приводит доказательства того, что церковь, святая вода ему помогли. Считает, что прежде, чем ходить к психиатру, можно было обратиться к экстрасенсу. Говорит, что сколько бы он ни пролежал здесь, все равно к услугам экстрасенса обратится. При этом жалуется на плохую память, рассеянность, которые появились с момента заболевания. На лечение настроен положительно. Получал ноотропил — 1 г на физиологическом растворе в сутки, витамин В 1, — 2 г подкожно, радедорм на ночь и аскорбиновую кислоту — 5 г на 40 % растворе глюкозы.