Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Д. А. Пуляткин.Кречмер говорил: шизоидов нельзя изучать на крестьянах — здесь нужны короли и поэты. Шизоидов, а не шизофреников. Хотя он и не разделял эти понятия, но справедливости ради нужно это отметить. По мнению Марка Евгеньевича, бредоподобное фантазирование — это проявление того же регистра расстройств, что и бред, но не дошедшее до стадии бреда. То есть, если у человека не хватает ума, чтобы создать бред, ему остается только сидеть дома и фантазировать и утверждать, что так оно и было. Мне эта мысль представляется не бесспорной, на мой взгляд, надо еще доказать, что бредоподобное фантазирование и бред вырастают из одного и того же корня, а не представляют собой различные патопсихологические феномены. Мое мнение, что здесь много от реальности, хотя не исключен, конечно, и конфабуляторный компонент. Я не говорю, что психоза нет, но психоз надо доказать. Когда просто говорят, что это, несомненно, бредовой больной, он весь охвачен бредом и будет им охвачен до конца жизни, мне это не кажется убедительным.

Ведущий.Давайте начинать со статуса. Больной несколько адинамичен, потухший, сгорбленный. Можно это отнести за счет нейролептической терапии? Все-таки 15 мг галоперидола — это приличная доза, тем более для органика. Пока он сидел, он все время двигал ногами, то есть у него присутствуют элементы акинезии, тахикинезии как побочный синдром нейролептической терапии. Ориентирован больной? В целом да, он понимает, что это психиатрическая больница. Полностью ориентирован во времени, даже поправил нас в отношении даты своего поступления сюда. Есть у него сознание болезни? Есть, он говорит, что болен. Конечно, нет четкого понимания психического расстройства. Он говорит, что он вообще болен и здесь на обследовании, но при настойчивом расспросе сказал, что «поехала крыша». Отметил, что было какое-то необычное состояние осенью и точно назвал месяцы: ноябрь-декабрь. То есть нельзя сказать, что больной абсолютно некритичен к своему состоянию. Он высказывает некие систематизированные идеи — назовем это пока осторожно. Повторяется все время одно и то же: есть мафия, которая состоит из 4 человек — папы, мамы и двух дочерей. Он точно называет имена, описывает их внешность: пошире его, темный и т. д. Он точно знает, кто этот человек — директор магазина, он знает, где находится этот магазин. Он называет точно адрес квартиры, где живет эта семья, точно говорит, сколько лет Жанне, сколько Лиме, что Жанна была беременна, что они занимаются проституцией и т. д. Для него все ясно: кто эти люди, что они делают, с какой целью они пытаются его завлечь к себе. Рассказывает, как они его напоили, показывает конкретно, какой порошок, куда они всыпали, какое состояние он испытал, как он на следующий день проснулся и т. д. Для него все ясно, никакой неопределенности. Упоминавшаяся растерянность в статусе больного сомнительна. Растерянность — синдром недоумения, показатель острого состояния. Синдром недоумения обусловлен грубым расстройством мышления, невозможностью сконцентрировать внимание на конкретном объекте, постоянно плавающее внимание. Больной все время выбирает из окружающего некий объект, на который устремлено все его внимание, и этот объект постоянно меняется. Наш больной в таком состоянии не был. Наблюдалась ориентировочная реакция на новую для него ситуацию — это совсем другое. Вернемся к высказываниям больного. Это интерпретация реальных событий или бред? Если бред, то какой? Есть идеи преследования в этом бреде? Есть, Его преследует мафия, которая хотела его убить. Опираясь на рассказ жены, на то, что он нам высказывает нелепые суждения о бассейне и монашках, о том, как их венчали и т. п., мы можем заключить, что все высказывания неправдоподобные. Его идеи не поддаются никакой коррекции и, таким образом, соответствуют систематизированному интерпретативному бреду. Преобладают сексуальные бредовые идеи и связанные с ними бредовые идеи преследования. Особенностью бреда является его примитивность, нелепость и отсутствие соответствующего фабуле аффекта. Несмотря на витальную угрозу он оставался полностью спокоен, даже безразличен, не изменял размеренного образа жизни. Поэтому-то данные бредовые расстройства так трудно отличить от бредоподобных фантазий слабоумного органика. Насколько выражено его слабоумие? Является ли оно продуктом врожденной олигофрении или же педагогической задушенности в результате раннего органического поражения ЦНС? В патопсихологическом исследовании четко доминируют изменения мышления, характерные для ранней «органики». Однако подчеркивается и эмоциональная уплощенность, элементы разорванности мышления. Клинически его трудно назвать глубоко слабоумным, скорее имеется выраженная примитивность, а в эмоциях — адекватное слабодушие, слезливость. Таким образом, психический статус определяется паранойяльными систематизированными бредовыми идеями сексуального и персекуторного содержания, напоминающими бредоподобные фантазии. Патопластика этих расстройств зависит от наличия ранней органической патологии ЦНС, снижения интеллекта по органическому типу, тугоухости.

Теперь о течении заболевания. Отец — глубоко аутичный, угрюмый, безразличный. Наш больной в детстве перенес органическое заболевание ЦНС, осложнившееся тугоухостью, что, безусловно, значительно отразилось на его дальнейшем развитии и личностных особенностях. Все же до 41 года больной оставался полностью социально адаптированным, имел нормальную семью, работу, никогда не считался странным. Учитывая наследственный фактор, нельзя отрицать наличие так называемой шизоидии, то есть некой предрасположенности к эндогенной патологии, трудно отличимой от латентной шизофрении. Заболевание началось с атипичной гипомании. Полностью отсутствовала характерная триада. Измененный аффект проявился в виде примитивной сексуальной расторможенности, напоминающей скорее начальные признаки лобной «органики» или прогрессивного паралича. По-видимому, трудно исключить элементы подострого состояния, когда возможны иллюзорные расстройства, нарушения мышления дали толчок к формированию бредовых расстройств и бредоподобных фантазий. Характерно полное отсутствие соответствующего измененного поведения больного. Внешне он оставался таким же, без всяких признаков психоза. Диагноз следует рассматривать между бредовым психозом у больного с органической патологией ЦНС и манифестацией латентной шизофрении на органической почве. Новообразование мозга и сифилитическое поражение вряд ли правомерны. Против объемного процесса говорит отсутствие характерных жалоб больного и признаков очаговости в неврологическом статусе. Диагноз прогрессивного паралича не подтверждается ни анамнезом, ни неврологическим статусом, ни анализом крови. Против обоих диагнозов говорит также быстрая редукция измененного аффекта, монотонность психических расстройств. Я все же больше склоняюсь к диагнозу бредового психоза у больного с органическим поражением ЦНС и снижением личности по органическому типу. Против диагноза шизофрении говорит многолетняя стабильность состояния, хорошая социальная адаптация, отсутствие характерных процессуальных изменений личности, данные патопсихологического обследования. Структура психотического эпизода практически не укладывается ни в один из вариантов шизоаффективного или бредового синдрома процессуальной этиологии. По-видимому, терапия сделала все, что могла: произошла полная дезактуализация бредовых идей, хотя критика к ним отсутствует. Можно переходить на амбулаторную терапию уменьшенными дозами галоперидола в таблетках или галоперидолом деканоатом.