Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

А. А. Анохина.Я хочу присоединиться к коллеге. Когда мы проводим патопсихологическое обследование, основной целью мы ставим отграничить норму от патологии. Существуют основные критерии, которые позволяют нам это сделать: неадекватность — адекватность, критичность — некритичность и непродуктивность деятельности больного. Критичность как критерий во всех трех аспектах, которые мы рассматриваем здесь, грубо нарушена. Это некритичность к своим действиям, высказываниям, суждениям; некритичность к себе и оценке своей личности, болезненным переживаниям. Когда зачитывали анамнез, мне показалось, что здесь присутствует амбивалентность мышления. С одной стороны, он очень четко находит свою нишу, а с другой стороны, такая прямота, некритичность по отношению к какой бы то ни было ситуации. На протяжении всей жизни пациент винит в своих неудачах профессионального и семейного толка всех других, кроме себя. Некоторая амбивалентность суждений тоже настораживает в плане эндогенной патологии.

В. П. Липинский.Мы живем в эпоху, когда нейролептики стали действенным средством от многих болезней. Сейчас он получает 30 мг галоперидола, и мы видим человека, который улыбается и довольно легко переносит эти большие дозы. Когда ему отменят лекарство, он будет возбужден. Если бы мы жили в конце XIX века, а не в XXI, то мы бы думали сейчас в первую очередь о сифилисе. Потому что все симптомы, которые характерны для прогрессивного паралича, здесь имеют место.

Е. Ю. Соколов.По поводу шизофрении с предыдущими выступающими можно поспорить. О шизоидности характера, которая появилась в процессе развития его заболевания, можно говорить, а для эндогенного процесса оснований мало. Здесь зачитывалось его самоописание психоза, и я не усмотрел непоследовательности или разорванности мышления. Больше преобладает обстоятельность, подробное изложение, детализация, что не характерно для шизофрении, а характерно больше для органика. Преморбид говорит о гипертимной личности, стеничной. Имеются психопатоподобные и истероподобные включения. Были черепно-мозговые травмы. Как он сам говорит, у него присутствует сноговорение. С 30 лет в процессе алкоголизации, по мнению жены, усиливаются психопатоподобные явления с раздражительностью, эксплозивностью, брутальностью. На сегодняшний день его хабитус не соответствует алкогольной личности, хотя мышление у него изменено и по алкогольному типу. На мой взгляд, мы имеем больного с органическим поражением головного мозга сложного генеза (это черепно-мозговые травмы, алкоголизм) у психопатоподобной личности, а также резидуальный бред преследования.

А. В. Павличенко.Статус сложный. Я бы его оценил как ограниченно параноидный. Почему ограниченно? Держится довольно уверенно, с некоторой переоценкой, часто уместно шутит, не астенизируется. При ответах довольно конкретен, обстоятелен. Об обстоятельности. Как это рассматривать: как черту органического заболевания или как черту параноидного заболевания в широком смысле, как это бывает при параноидной шизофрении, при паранойяльном варианте? Мне кажется, его обстоятельность говорит о бредовой настроенности. Почему все-таки статус параноидный, а не резидуально-параноидный? Если бы это был резидуально-параноидный статус, то больной говорил бы: «Да, за мной следили, сейчас нет». А он говорит, что будут следить, когда он вернется домой. Сейчас элементы параноидности имеют место и в отделении. Как только он увидел больного с такими же бредовыми переживаниями, как у него, то решил, что он также зомбирован. Конечно, отсутствие критики говорит о том, что бред не резидуальный, он как бы действующий. Никто не говорил о структуре психоза. Есть элементы и органические, и шизофренические. Начинается с каких-то психосенсорных расстройств, элементов иллюзорно-галлюцинаторных расстройств на обрыве запоя. Что сразу заметно? Во-первых, псевдогаллюцинации, которые больной четко описывает, имел место синдром Кандинского — Клерамбо. Что было? Психический автоматизм, комментирующий характер галлюцинаций. Сенсорных автоматизмов не было. За органический характер, органическую патопластику говорит конкретность: воздействуют и зомбируют для того, чтобы забрать его комнату. Такая конкретность бывает при алкогольном психозе. Некоторые считают, что если психоз не обрывается после длительного сна, остается действующим, то это говорит в пользу смешанной алкогольно-шизофренической природы. Что еще характерно для шизофренических симптомов, так это бред толкования, который является симптомом первого ранга по Курту Шнайдеру. Когда он видит, что за 20 метров стоят соседи и о чем-то разговаривают, то он относит к себе то, о чем они говорят. Это может быть элемент вербальных иллюзий, но мне это больше представляется как бред толкования. Наша диагностика шизофрении должна быть построена на фактах. По ДСМ-4 бред толкования, комментирующий характер галлюциноза, есть симптомы первого ранга. Трудно сказать, что это чисто гипертимная личность. И гипертимные, и истероидные, и черты психической ригидности были, когда он давал декомпенсацию в годы армейской службы. Эмоционально-волевая сфера больше импонирует как шизофреническая. Что еще в статусе? Он фактически не испытывает (это подчеркивает психолог и лечащий врач) никаких теплых чувств к детям. Отчетливо видна социальная дезадаптация — в течение 4–5 лет нигде не работает. О его компьютерных способностях мы можем судить только с его слов. Трудно предположить, чтобы хороший программист в наше время не мог найти работу. Это говорит о его социальной разлаженности. Негативные расстройства начались до дебюта этого психоза. Имеет место и вторая стадия алкоголизма. Таким образом, психоз скорее эндогенный. Эмоционально-волевой дефект также говорит в пользу шизофренического процесса. Диагноз: «Параноидная шизофрения на фоне органического заболевания ЦНС сложного генеза». Имеют место и токсикационные и травматические факторы. За счет широкой органической патопластики и психоз такой сложный. Возможно, ему нужна инвалидность.

В. Ф. Мусиенко.Мне кажется, что это случай резидуального бреда. Времени после психоза прошло немного. Скорее всего, через неделю или две он станет критичным. Сейчас с учетом того, что психоз острый нужно продолжить лечение ноотропами, витаминами и всеми средствами, укрепляющими нервную систему. В отношении тонких изменений личности при шизофрении. Часто, упоминая слово амбивалентность, имеют в виду расщепленность. При этом врачи не учитывают следующее. Любое психическое расстройство — это дисгармония нормальной психики, расщепленность нормальной психики. Когда говорят о расщепленности при шизофрении, забывают, что имеют в виду специфическую шизофреническую расщепленность, а не просто расщепленность, психическую дисгармонию. В данном случае специфической амбивалентности я не увидел. У него преобладают алкогольные изменения личности. Он еще и органик, но на первом месте алкоголизм.