Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

М. Е. Бурно.Врач-докладчик, психолог, сегодняшняя дискуссия ясно рассказали, показали нам, что больной необычный. Во всяком случае, не так часто встречаются такие пациенты. Не думаю, что это тот бред, который пройдет вскоре, не думаю, что это резидуальный бред. Я у него несколько раз спрашивал, и он достаточно ясно отвечал, что хочет исследовать своих преследователей. Получается, что, с одной стороны, он не похож на типичного параноидного, по-шизофренически поблекшего личностно шизофреника, а с другой — не похож на алкоголика, потому что нет алкогольных изменений личности, алкогольной огрубленности, нивелировки-пожухлости. Нет алкогольного и в психотике. Это — бредовая система довольно сложной проработки. И в таком проработанном виде она выступает сейчас перед нами. Это не тот бред, который проходит, блекнет, как-то распадается, расплывается. Больной не похож и на органика. Мы не видим органического психосиндрома: нет истощаемости, инертности, нет эмоциональной органической слабости, нет серьезных мнестических расстройств. Что же это такое? Прежде всего хочется высветить центральное, несомненное яркое расстройство, оставив в стороне все несущественное. Это центральное синдромологическое расстройство есть довольно отчетливый парафренный синдром. Что такое парафренный синдром? Конечно, это бред преследования. Но бред преследования фантастического характера. Наш пациент не отличается сложной, глубокой, тонкой личностной почвой, сложной духовностью. Он простоват. Можно даже говорить о его органической преморбидной грубоватости. Видимо, это, почва, и упрощает несколько все же содержательный парафренный синдром. Тут все по-бредовому логично. Бредовая логика работает достаточно точно: он не душевнобольной, он зомбированный. Прежде всего парафренный синдром характеризуется бредом преследования фантастического характера. Во-вторых, парафренный больной — это всегда увлеченный исследователь своих преследователей. И он достаточно ясно об этом говорил. Ему интересно, он торжественно увлечен этим изучением своих преследователей. Говорит, что это французский эксперимент, и он первый проходит этот эксперимент. Вот оно — чувство избранности, величия. В глазах светится чувство торжественности происходящего. Он справится со своим исследованием преследователей. В этом парафренном синдроме может «работать» синдром Кандинского — Клерамбо и в своем полном виде, и в виде элементов, которые здесь и усматривались. Когда же у него появился этот парафренный синдром? Парафренный синдром обнаружился, когда больному было уже около 50 лет. И это, конечно, тоже обусловливает известную личностную сохранность вокруг этого парафренного синдрома. Школа Снежневского здесь поставила бы параноидную шизофрению. Но Эмиль Крепелин в таких случаях ставил диагноз «парафрения», отличая этих больных от тех тяжелых шизофреников, которым он ставил диагноз «dementia praecox». Потому что они отличаются от типичных параноидных шизофреников своей душевностью, личностной сохранностью вокруг парафренного синдрома. Они учатся со временем хорошо притворяться здоровыми, диссимулировать. Они живут одновременно в двух планах: в плане парафренно-бредовом и в плане здоровом. Смотря с кем они имеют дело. И психологи отметили, что тут нет острой психотической картины, типичных шизофренических расстройств. Эта сравнительная сохранность, душевность, мягкость, эта как бы синтонность в общении, видимо, позволяла Крепелину полагать, что это особая болезнь — парафрения. Современная клиническая классическая психиатрия эти случаи относит к шизофрении. Потому что шизофренические расстройства, пусть в мягком, тонком виде, все-таки есть. Есть и характерный шизофренический преморбид. Что это за преморбид? Психопат — не психопат, мягкий шизофреник — не шизофреник, а все-таки в нем соединяется что-то несоединимое: чуткое, напряженное правдолюбие и благодушное отношение к тому, что посадили за это в тюрьму. Подобные преморбидные особенности, странности дают основание предполагать психиатрам (даже еще до развернувшегося психоза), что это, может быть, не психопат, не шизофреник, а кандидат в шизофреники. Во всяком случае, — думает психиатр, — если у него вспыхнет острая психотика, то не удивлюсь. Ведь вон какие странности жили в преморбиде. МКБ-10 предлагает в таких случаях диагноз «хроническое бредовое расстройство» (F22).

Теперь о лечении. Думаю, что этот больной имеет прямое отношение к психотерапии. У меня есть небольшой опыт психотерапевтической работы с такими пациентами. Психотропные препараты тут мало действуют. Он таким и останется. Выйдет и будет изучать своих преследователей. В чем состоит психотерапевтическая работа? Александр Юрьевич попробовал его разубедить в бреде. Я бы не стал этого делать. Потому, что когда такого больного начинаешь разубеждать в его бреде, он перестает вам доверять как врачу. Необходимо соглашаться с тем, что он говорит, зная заранее, что этого не «переломаешь». И стать таким образом его психотерапевтическим другом, войти в его психотическую парафренную драму. Когда он уже начинает тебе доверять, тогда возникает возможность управлять, руководить его, может быть, даже антисоциальными поступками. Его возбуждение можно приглушать психотропными препаратами, объясняя это ему в плане его бреда: «Если Вы будете принимать лекарства, то будете более устойчивы к воздействиям этих экспериментаторов-преследователей». Это такое психотерапевтическое врачебно-дружеское ведение по жизни.

Ведущий.Я предлагаю рассматривать статус больного, ориентируясь не столько на некие тонкости, сколько на то, что лежит на поверхности. Какой статус в целом? Конечно, бредовой. Это текущий бред. Назвать его полностью резидуальным нельзя. Резидуальный бред — это бред, остающийся и не развивающийся после завершения острого галлюцинаторного психоза, в частности делирия. При инкапсулированном бреде он бы говорил: «Да, что-то было тогда, сейчас оставили в покое, и меня это совершенно не волнует». В данном же случае у него текущий бред. Он абсолютно убежден, что его преследовали, повторяет слово в слово все то, что говорил. Однако новых фабул не выдвигает, то есть нет активного дальнейшего формирования бреда. Он собирается после выписки идти и обследовать помещение в милиции, где его держали. Он боится выписываться, поэтому слегка симулирует. Громко говорит, что у него голоса и подмигивает при этом врачу. Это же бредовое поведение. По содержанию бред персекуторный, по структуре — вторичный, галлюцинаторный. Все содержание бреда происходит из слуховых и зрительных галлюцинаций. Почему это не бред толкования? Потому что интерпретативный или бред толкования — первичный бред, он не основывается на предшествующих обманах восприятия. Вернемся к острому периоду несколько позже. Сейчас еще немного о статусе. Больной держится свободно, полностью доступен, нет и намека на диссимуляцию. Благодушен. В отделении активен, со всеми приветлив, с врачами запанибрата, называет их «девчонками». Дружит с больным, у которого галлюцинации исходят из живота, индуцируется им, поэтому тоже показывает себе на живот, когда мы спрашивали о его галлюцинациях. Однако категорически отвергает то, что и у него голоса шли из живота. Настаивает на том, что в голове были как бы встроенные наушники. Обстоятелен, иногда витиевато высказывает свои суждения, что, по-видимому, наводит на мысль о резонерстве. Но ведь и сниженные органики иногда витиевато рассуждают, не имея возможности четко сформулировать ответ. Оба патопсихологических исследования выявили по сути психоорганический синдром. Кстати, нужно заметить, что больной дважды обследовался в период активного бреда, что не могло не повлиять на результаты тестирования. К сожалению, мало данных о сифилисе. Нет исследования ликвора, нет данных по глазному дну. Можно только гадать, какова роль сифилитической составляющей в структуре его психоза. Что «алкогольного» в его статусе? Отмечается полная некритичность к своему алкоголизму, хотя данные анамнеза подтверждают наличие такового. Кроме того, есть интересная деталь: алкоголики, в отличие от больных шизофренией, в период психоза категорически отрицают роль алкоголизма. Больные шизофренией, наоборот, преувеличивают роль злоупотребления алкоголем в качестве причины психоза. Наш больной подчеркивает, что в то время не пил.