Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Теперь о самом психозе. В анамнезе четко говорится, что психоз начался после обрыва запоя. Больной точно назвал дату: 23 февраля в 4 часа ночи. С самого начала присутствовали массивные слуховые и зрительные галлюцинации, иллюзии. Характерно: он испугался. Сначала решил, что это глупая шутка, а потом заподозрил спецслужбы. Все содержание галлюцинаций было устрашающим: стреляли ртутью, сговаривались убить, устраивали следящий за ним «виртуальный экран», мебель меняла форму и др. Я подробно расспрашивал его о воздействии. Никаких признаков психических автоматизмов я не увидел. Интракорпоральная или экстракорпоральная локализация галлюцинаций не всегда является главным признаком их разделения на истинные и псевдогаллюцинации. Главное — детали. Есть ли элементы сделанности, вычурности ощущений, фантастичности. Он сказал: «Как будто наушники вставлены внутри», однако «звуки наполняли всю комнату». Ни моторного, ни идеаторного воздействия больной не испытывал. Сенсорные галлюцинации часто встречаются при острых экзогенных психозах: например, «пишут лазером на коже». Содержание острого галлюцинаторного бреда, с моей точки зрения, лишено фантастичности. Все обыденно просто: хотят убить его и соседа, чтобы завладеть их комнатами. Некоторые соседи тоже вовлечены в заговор. Никакого интерпретативного или бреда воображения (чувственного) не было. Характерный ответ больного с острым галлюцинаторным параноидом: «У меня обострился слух, и я стал слышать все, что говорят за стеной». Больные с алкогольным галлюцинозом «прекрасно слышат», как за дверью или на улице преследователи тихо сговариваются его убить, бряцают ключами и оружием. Он тоже видел и слышал за дверью или за окном соседей, которые сговаривались. Идеи вживления в нею каких-то передающих аппаратов или подслушивающих устройств весьма часто встречаются при острых экзогенно-органических психозах. Таким образом, вся клиническая картина острого состояния соответствует алкогольному психозу. С чем можно его дифференцировать? В первую очередь, с гретеровской шизофренией. В 3-м номере нашего журнала за прошлый год в разделе «Клинические разборы» есть интересные сведения о шизофрении Гретера и приведен случай из практики. В отличие от нашего больного, там есть и преморбид с нелепым поведением в опьянении, и затяжной галлюциноз, и наличие психических автоматизмов, и литический выход из психоза с признаками дефекта. Объединяет эти случаи отсутствие критики к психотическому состоянию. Недавно на одном из наших семинаров мы рассматривали похожий случай. Там тоже развернулась дискуссия: алкогольный психоз или онейроид, алкоголизм или дебют шизофрении у больной алкоголизмом. Клиническая картина психоза была гораздо богаче, фантастичнее: картины ада, ее дети в аду. У этого больного все примитивно. По мнению профессора Александра Генриховича Гофмана, в трудных случаях дифференциальным критерием являются признаки специфических дефицитарных расстройств после завершения острого состояния, например, замкнутости, отгороженности, эмоциональной неадекватности. У нашего больного этого нет, наоборот, есть синтонность и благодушие. Александр Генрихович считает также, что продолжительное отсутствие критики встречается при психозах алкогольной этиологии. Она во многом зависит от структуры личности больного, его способности в принципе критически оценивать себя в различных ситуациях. Я уверен в том, что если бы у больного вскоре после исчезновения галлюцинаций появилась бы критика, сегодняшней дискуссии не было бы. Все бы сразу согласились с алкогольной этиологией психоза.

Теперь о том, что предшествовало психозу. С детства способный, упорный, любящий порядок, справедливость, «правдолюб». Программист не только по специальности, но и в жизни. Все у него было расписано: как учиться, когда жениться, сколько времени и средств тратить на женщин. Чтобы не жениться на своей будущей жене, даже специально ссорился с ней. В то же время, по мнению жены, был «спокойным, скромным, интеллигентным». Трудно сказать, когда у больного появилась «органическая почва», которую мы сейчас регистрируем: плохая переносимость жары, духоты, расширение желудочков мозга, то есть гипертензионные стигмы. Возможно, это остатки детской минимальной мозговой дисфункции, возможно — результат пьянства. По-видимому, эпилептоидность и «органика» со временем усугубились и проявлялись особенно в измененных формах опьянения с агрессией, брутальностью, асоциальными действиями.

Развитие алкоголизма у больного достаточно банально. Свободный доступ к большому количеству спирта, почти ежедневное пьянство. Быстро выросла хроническая толерантность до 300 г этанолового эквивалента в день (750 г водки). За агрессивное поведение много раз задерживался милицией и дважды за это был судим. Огрубел, социально деградировал. Здесь он хорошо продемонстрировал фрагмент лагерной «психологии» и жаргона, когда рассказывал о том, как бы он коварно поступил с человеком, который бы его обидел.

У нас прозвучала дискуссия о том, 2-я или 3-я стадия алкоголизма у больного. Хочу напомнить, что критерии 3-й стадии, основывающиеся на социальной деградации или специфической органной патологии, оказались не точными. И социальная деградация, и полиневриты, и гепатит могут встречаться при 2-й стадии. Наиболее патогномоничным признаком 3-й стадии оказалось стойкое падение толерантности к алкоголю. У нашего больного этого вроде бы не наблюдается.

По поводу его эмоциональной холодности к детям я скажу, что таковая весьма часто встречается у деградированных алкоголиков. Безразличие к судьбе жены и детей. Весьма характерный ответ: «Нет денег, если бы были деньги, я бы к ним пошел».

Таким образом, я ставлю простой диагноз: «Острый алкогольный психоз у больного 2-й стадией алкоголизма на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС и сифилиса».

В своем разборе Марк Евгеньевич высказал интересную и оригинальную мысль о том, что у больного парафрения. Это лишний раз напоминает нам о том, что помимо московской клинической школы были и есть другие. В данном случае профессор Марк Евгеньевич Бурно говорит о парафрении как об отдельной нозологической форме. Я же как ученик школы Андрея Владимировича Снежневского отношу парафренный синдром к шизофрении. Либо это бредовая парафрения как конечный этап параноидной шизофрении, либо это острая парафрения в рамках рекуррентной шизофрении, либо наиболее часто встречающаяся галлюцинаторная парафрения. С моей точки зрения, ни один из этих вариантов нашему больному не подходит.

Рекомендуется продолжать терапию небольшими дозами галоперидола. Рецидивирования галлюцинаций без этого все равно не будет, но требуется поддержание индифферентного отношения к бреду. Критика к психозу постепенно появится. Желательно также исследовать ликвор на сифилис.