Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

При наличии противопоказаний к применению ИАПФ (двусторонние стенозы почечных артерий и стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный или митральный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, исходная гипотензия – АД менее 100/60 мм рт. ст.), появлении аллергических реакций или стойких побочных эффектов терапии ИАПФ (сухой кашель, гипотензия) в случаях отечного синдрома назначается спиронолактон (верошпирон) в дозе 50 – 150 мг/сут или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан – козаар).

При задержке жидкости добавляется диуретик под контролем диуреза или ежедневно назначается комбинированный препарат ИАПФ в сочетании с гипотиазидом (капозид, коренитек, энап Н, энап НL). Следует учитывать, что у пациентов пожилого возраста снижена чувствительность барорецепторов, поэтому применять ИАПФ, особенно в сочетании с диуретиком, необходимо в малых дозах для профилактики гипотензии. Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) обычно не показаны в связи с тенденцией к снижению гломерулярной фильтрации у пожилых. Преимущество следует отдавать назначению «петлевых» диуретиков (фуросемид 20 – 80 мг/сут, этакриновая кислота 50 – 100 мг/сут).

Ниже представлены подробные рекомендации по безопасному началу лечения ХСН препаратами группы ИАПФ, которые целесообразно выполнять у всех больных ХСН, и особенно у «проблемных» пациентов с исходной гипотонией, нарушенной функцией почек, гиперкалиемией:

– еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и особенно вазодилататоров;

– не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч до первого применения ИАПФ в случае их использования;

– целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата;

– начинать лечение с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях;

– при существенном ухудшении функции почек перевести больных на наиболее безопасные ИАПФ (фозиноприл или спираприл). Если это не помогает, уменьшить дозы применяемых ИАПФ вдвое. При отсутствии улучшения отменить ИАПФ и попробовать терапию АРА (начать лучше всего с кандесартана). Если и это не помогает, приходится отказываться от терапии препаратами, влияющими на РААС. Однако при улучшении клинического состояния, устранении гипотонии и/или гипонатриемии следует повторить попытку назначения минимальных доз ИАПФ;

– избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения ИАПФ, особенно у больных с исходно высоким уровнем калия плазмы (выше 5,2 мкмоль/л). Однако это не противоречит рекомендациям по совместному применению ИАПФ с высокими дозами альдактона в период декомпенсации сердечной деятельности и сочетанию ИАПФ с малыми дозами антагонистов альдостерона при длительном лечении ХСН;

– избегать назначения НПВП;

– контролировать АД и содержание электролитов в крови через 2 нед. после каждого последующего увеличения дозы.

Применение β-адреноблокаторов (БАБ) при лечении хронической СН основывается на том, что повышенная адренергическая активность, высокий уровень норадреналина являются одним из важных патофизиологических механизмов прогрессирования СН, способствуя ремоделированию миокарда и гибели миоцитов вследствие стимуляции апоптоза и некроза клеток. Благоприятные эффекты β-адреноблокаторов при лечении СН заключаются в снижении частоты сердечных сокращений, уменьшении степени ишемии миокарда, частоты аритмий, токсического действия норадреналина на миоциты, в восстановлении функции β-адренорецепторов, что приводит к улучшению сократительной функции миокарда и повышению ФВ.

В настоящее время β-адреноблокаторы, наряду с ИАПФ, являются главными средствами лечения ХСН и рекомендуются при отсутствии противопоказаний всем больным со стабильным течением СН. Исключением являются больные с выраженной декомпенсацией сердца, нуждающиеся в интенсивной терапии. Данной категории больных β-адреноблокаторы следует назначать после стабилизации состояния.

Способность БАБ замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (уровень доказательности А), они должны применяться у всех больных с ХСН, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если САД исходно больше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд/мин) и достаточно высоком АД (систолическое более 100 мм рт. ст.) (степень доказательности В). Тем не менее при обычных клинических ситуациях БАБ должны применяться только «сверху» (т. е. дополнительно к ИАПФ) и у больных c достигнутой стабилизацией состояния. Важно помнить, что БАБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации. В редких клинических ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание ИАПФ и БАБ затруднено) можно начать терапию с β 1-селективного БАБ бисопролола с последующим присоединением ИАПФ (степень доказательности В). Наиболее оправдан такой порядок лечения при низкой исходно ФВ < 28 % (степень доказательности В). Конечная цель в любом случае – максимально быстрый перевод больных ХСН на комбинацию ИАПФ плюс БАБ.

Согласно международным рекомендациям, при лечении СН используются три β-адреноблокатора: бисопролол, метопролол и карведилол. Кроме трех рекомендованных БАБ, в лечении пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который достоверно не снижает смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций (табл. 7).

β-Адреноблокаторы обычно хорошо переносятся пожилыми больными. Лечение следует начинать с малых доз: карведилол – 3,125 мг два раза в день, бисопролол – 1,25 мг один раз в день, метопролол – 12,5 мг один раз в день. При хорошей переносимости – отсутствии выраженной гипотензии, брадикардии, нарастания СН – доза препаратов удваивается каждые 2 – 4 недели. При лечении β-адреноблокаторами больных с СН их необходимо информировать о том, что благоприятный эффект появится не сразу, иногда через 2 – 3 мес. от начала лечения.

Таблица 7

Дозыβ -адреноблокаторов для лечения больных ХСН