Роберт Лихи - Техники когнитивной психотерапии [litres]

Итак, какие вопросы мы рассмотрели в этой книге? Некоторые могли заметить, что в ней были освещены далеко не все важные и актуальные темы. Это правда. Но это было неизбежно. Мы живем во времена большого разнообразия клинических подходов, безусловно, ценных для практикующих специалистов, – но охватить их все в одной книге просто физически невозможно. Даже приверженцы КПТ признают эффективность терапии с опорой на ментализацию, психодинамической терапии, основанной на переносе, и интерперсональной психотерапии – а ведь эти три направления возникли в рамках психодинамического подхода. И в рамках каждой из этих систем работают выдающиеся специалисты, доказавшие практическую ценность своих методов. Однако эта книга сосредоточена на когнитивно-поведенческих техниках. Поведенческие терапевты также пользуются широким спектром техник с доказанной эффективностью, но чтобы сделать эту книгу удобной для чтения, я лишь привожу на них ссылки. При желании читатель может ознакомиться с этими подходами самостоятельно. Наконец, важную роль в процессе лечения играет медикаментозная терапия. И иногда психотерапия направлена в первую очередь на то, чтобы убедить пациентов в необходимости приема лекарственных средств (например, при лечении биполярного расстройства), следования режиму и преодоления побочных эффектов. Некоторые из описанных в этой книге техник помогут в достижении этих целей.

И все же в этой книге нам удалось охватить многое. Мы начали с обзора техник, помогающих выявлять и формулировать автоматические мысли, а также разделять мысли, реальность, чувства и поведение. Мы поговорили о том, как можно научить пациентов проверять эти мысли, оценивать их полезность, последствия и истинность. Не стоит забывать, что когнитивная терапия не направлена на отрицание или подавление мыслей. Наша цель – их выявить и проанализировать. Мы не избавляемся от мыслей, а изменяем степень доверия к ним и силу их влияния. Ведь каждый день я могу думать о том, что я зебра, – но зеркало все равно будет доказывать, что эта мысль нереалистична (надеюсь).

Мы убедились в том, что автоматические мысли находятся на первом уровне когнитивной оценки и все интервенции так или иначе связаны с работой над глубинными убеждениями и условными правилами. Установки долженствования и правила в духе «если – то» подливают масло в огонь привычных негативных искажений в автоматических мыслях пациентов. Так, человек может верно «читать мысли» окружающих – он может действительно кому-то не нравиться, – но только его глубинное допущение («Мне необходимо получать одобрение от всех») сделает это убеждение значимым для него. Существует целый ряд методов проверки и изменения таких ригидных, пагубных допущений, правил и убеждений. Именно убеждения могут освободить нас от переживаний о неминуемом негативном опыте, с которым в течение жизни сталкивается каждый. Мы также увидели, что повторяющиеся логические ошибки подкрепляют и усиливают негативизм. Сохранять логичность бывает сложно, ведь иногда мы склонны полагаться на интуицию, стереотипы, ярлыки, эмоции, полученный недавно или запомнившийся нам опыт, специфическим образом отобранную информацию. Однако все эти ошибки и искажения можно скорректировать с помощью предложенных в этой книге методов.

Многие пациенты ощущают, что они оказались в тупике из-за трудностей при принятии решений. В главе, посвященной этому процессу, мы довольно подробно разобрали возможные подходы к его модификации – хотя в этом вопросе я мог бы пойти еще дальше. В конце концов, любые изменения связаны с принятием решений, и если, совершая выбор, человек исходит только из краткосрочных целей или слишком много думает о невозвратных издержках, – ему не удастся избежать негативизма и ощущения беспомощности. К счастью, благодаря достижениям когнитивной науки мы понимаем, какие искажения и трудности могут возникать в процессе принятия решений и как (с помощью сознательного обдумывания) это можно предотвратить. Перефразируя Канемана, «Иногда лучше медленно обдумать, чем быстро принять решение».

В главе о навязчивых мыслях и тревожных расстройствах собран ряд полезных стратегий и техник из когнитивной и метакогнитивной терапии, теории эмоционального избегания, поведенческих моделей, терапии, направленной на решение проблем, практик осознанности, принятия, тренинга переносимости неопределенности и других подходов. Мы знаем, что руминации и беспокойство являются важными факторами формирования уязвимости к депрессии и что даже при отсутствии явных негативных событий они могут делать человека подавленным или тревожным. По сравнению с тем, как работали наши коллеги буквально 20 лет назад, арсенал современных специалистов существенно пополнился средствами помощи пациентам с подобными проблемами. В главе, посвященной способности оценить ситуацию в перспективе, представлены техники, которые можно использовать для снижения степени влияния воспринимаемого или ожидаемого события. Ведь зачастую на небольшой дискомфорт мы реагируем так, словно настал конец света, – но уже неделю спустя не можем вспомнить, что же нас так сильно расстроило. В такие моменты полезно помнить, что слово «рациональный» произошло от греческого «ratio», означающего способность видеть соотношение вещей и воспринимать их в перспективе. Ведь иногда это все, что нужно. Мы же, как правило, даже не задумываемся об этом, пока не становится слишком поздно. Это умение – ключ к снижению тревоги, гнева и печали. Именно оно помогает пациентам понять, что «Из-за этого не стоит так сильно расстраиваться».

В главе о схемах я использовал идеи Бека, Фримана, Дэвиса, Янга и других специалистов, понимая, что могу лишь поверхностно коснуться вопросов, возникающих при работе со схемами, формировавшимися на протяжении многих лет. Некоторые терапевты фокусируются на уровнях автоматических мыслей, условных правилах, поведенческой активации, принятии и др. Однако я на собственном опыте убедился, что проработка схем способна существенным образом углубить терапию. Например, сложно представить себе серьезную концептуализацию случая без обращения к схемам. Эти вопросы оказываются особенно актуальными для пациентов, которые имеют давние проблемы в отношениях и на работе, связанные со схемами неполноценности, брошенности, подверженности чужому контролю или представлениями о собственной уникальности. Время от времени эти схемы могут выходить на поверхность, запуская целый каскад негативных мыслей и дезадаптивных копинг-стратегий. Я также озвучил мысль о том, что преодолеть собственные негативные схемы можно путем признания того факта, что слабость является универсальным качеством и свойственна человеческой природе: в каждом из нас есть недостойные любви черты, все мы иногда чувствуем себя беспомощными и неполноценными. Поэтому в процессе терапии полезно работать также над развитием самосострадания и принятием себя – нередко такие усилия оказываются весьма плодотворными. Еще раз подчеркну: мы не должны ограничивать себя каким-то одним подходом.