Джозеф Аннибали - Тревожный мозг [Как успокоить мысли, исцелить разум и вернуть контроль над собственной жизнью]

Вы можете спросить, какую роль в истории Джанетт играют ее родители. Хотя ее мать не ходила на работу, она не очень активно участвовала в воспитании Джанетт и других своих детей. Время от времени она появлялась и проявляла к дочери интерес, но ее материнские инстинкты, если она ими вообще обладала, были довольно слабыми. Интересы матери Джанетт были сосредоточены скорее на управлении прислугой и устройстве общественных и благотворительных мероприятий. Отец Джанетт тоже не особо участвовал в ее жизни в детстве; он всегда был занят управлением крупным семейным бизнесом, а когда он не был занят делами, то играл в гольф. Поэтому Джанетт растили няни. Одни из них лучше подходили для воспитания ребенка, а другие хуже.

Хотя Джанетт никогда не смогла бы сформулировать свою историю развития в подобных терминах, я предполагаю, что случилось следующее: в детстве ей не хватало последовательного воспитания. Некоторые няни были сердечными и любящими, но они не остались с ней. Некоторые из них неожиданно уехали или были уволены. Те, кто приходил им на замену, не всегда подходили для воспитания маленького ребенка. Детство Джанетт представляло собой серию утрат и разрушенных привязанностей. Я даже начал подозревать, что родители Джанетт могли специально удалить некоторых самых любящих нянь из-за ревности к их теплым отношениям с дочерью; эти няни могли дать Джанетт то, что не могли дать родители.

Обратите внимание, что я начал предыдущий абзац с фразы «Хотя Джанетт никогда не смогла бы сформулировать свою историю развития в подобных терминах…» Это важно. Джанетт пережила нарушение привязанности в настолько раннем детстве, что у нее не было слов, чтобы описать случившееся тогда, потому что произошло это в самом начали ее жизни, прежде чем она обрела способность понимать и использовать речь. Точно так же Джанетт действительно не могла описать, почему ее депрессия так усиливалась, когда я уезжал. Конечно, она осознавала, что ее депрессия усиливалась; она чувствовала это. Но она не знала почему. Это пример разыгрывания [37]  Термин «разыгрывание» (enactment) введен Теодором Джейкобсом в 1986 году для описания актуализации бессознательного несимволического прошлого эмоционального опыта в терапевтических отношениях (прим. научн. ред.). того, что она не могла вспомнить. Только благодаря разыгрыванию, которое она проходила со мной, я смог начать формулировать гипотезу о том, что происходило.

Мы с Джанетт продолжали встречаться, неделя за неделей, месяц за месяцем. Я продолжил свои попытки обсудить с Джанетт то, что происходило с ней, когда у нее начиналась депрессия. Однако меня не покидало чувство, что мы топчемся на месте; по крайней мере, наших успехов было недостаточно, чтобы облегчить как ее хроническую депрессию, так и периоды более тяжелой депрессии, связанные с моим отсутствием.

После того, как на протяжении восемнадцати месяцев эпизоды более тяжелой депрессии повторялись снова и снова, при каждом моем отъезде, я сказал Джанетт, что ей следует пересмотреть свой изначальный отказ от лечения депрессии медикаментами. Я считал, что лечение препаратами СИОЗС, скорее всего, должно ей помочь. Судя по всему, Джанетт сильно страдала, а я хотел облегчить ее страдания и подозревал, что использование антидепрессантов, возможно, поможет ей продвинуться в психотерапии. В конечном счете Джанетт согласилась попробовать медикаментозное лечение, и мы начали использовать СИОЗС сертарлин.

После начала приема сертарлина хроническая депрессия Джанетт постепенно начала ослабевать. Сперва это было незаметно, но через шесть недель эффект стал более отчетливым; было похоже, будто в Джанетт вдохнули новую жизнь. Она стала больше улыбаться, казалась менее эмоционально тяжелой, чем раньше, и выглядела более оптимистично. В первый раз после того, как мне пришлось отменить наши встречи, спустя примерно десять недель после начала приема медикаментов, настроение Джанетт слегка ухудшилось, но далеко не так сильно, как это бывало раньше. После этого у Джанетт возникали лишь слабые эмоциональные реакции на мои отъезды.

На самом деле мы сперва перебрали с сертарлином. Оказалось, что Джанетт чувствительна к лекарственным препаратам. Я назначил ей стандартную дозу в 50 мг. В результате вышло так, что Джанетт стала эмоционально плоской. Она не чувствовала грусти, но и ничего другого она тоже не чувствовала. Стандартная доза сертарлина так сильно снизила активацию ее таламуса, что она вообще не могла больше ничего чувствовать. Как только мы это поняли, то уменьшили дозу вдвое, до 25 мг. С этой дозой она могла испытывать весь спектр эмоций, в том числе и положительные, но депрессия больше не висела над ней, как это было большую часть ее жизни.

После того, как Джанетт начала принимать лекарство, психотерапия пошла успешнее. Еще пару месяцев мы продолжили встречаться еженедельно, а затем, поскольку ее дела были очень неплохи, решили прекратить регулярные встречи и проводить сеансы лишь время от времени, чтобы убедиться, что прием лекарственных препаратов по-прежнему ей помогает. Сертарлин по-прежнему хорошо на нее действовал: это видно по тому, что с прекращением наших регулярных встреч с Джанетт не случилась эмоциональная катастрофа.

С точки зрения работы мозга, что случилось, когда состояние Джанетт улучшилось? Я предполагаю, что оптимальная доза сертарлина снизила чрезмерную активацию ее таламуса, но не слишком сильно, в отличие от более высокой дозы, которую я непреднамеренно назначил ранее. Ее эмоциональное самочувствие улучшилось, и она стала менее реактивной. Когда мы снизили чрезмерную активацию ее таламуса, техники, которые мы использовали для усиления работы ее ПФК (психотерапия, переписывание историй), получили больше шансов на успех. Таламус Джанетт больше не брал верх над ее ПФК, как это было до того, как мы начали медикаментозное лечение.

Случай Джанетт иллюстрирует сложность депрессии. Почему депрессия возникла у Джанетт? Из-за недостатка последовательных отношений привязанности и эмоциональной близости, который она испытывала в детстве? Или у нее была короткая версия гена – транспортера серотонина? А может, были другие причины? У нас нет ответов на все эти вопросы. С практической точки зрения очевидно, что фундаментальным терапевтическим вмешательством, после которого состояние Джанетт существенно улучшилось, было назначение ей лекарственных препаратов. Я не хочу сказать, что медикаментозное лечение – это решение, подходящее каждому, но для тех, кто страдает от серьезной депрессии, оно может стать важной частью терапии. При биполярном расстройстве, как правило, критически важна терапия, проводимая специалистом, имеющим медицинское образование. В разделе этой главы, посвященном медикаментам, я привел список вариантов лечения биполярного расстройства, которые предпочитаю сам.