Гюнтер Аммон - Динамическая психиатрия

Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые служат или конфронтации больного или дают ему преходящую идентификацию с конструктивными факторами в рамках терапии средой, является в целом лишь непременной предпосылкой для аналитически-психотерапевтического освещения и проработки ставших бессознательными конфликтов пациента.

Терапевт старается при этом дать пациенту в средовой терапевтической работе ту точную меру отреагирующей защиты, которая нужна ему для поддержания границ своего Я, с другой стороны, дать точно ту меру аналитических интерпретаций, которую он может переработать с помощью своих вновь развитых или вновь открытых конструктивных сил Я.

Это означает, что диагноз, так сказать, постоянно должен ставиться заново, и что диагностический процесс должен синхронно сопровождать терапевтическое развитие, также как средовая терапевтическая работа должна соответствовать достигнутому состоянию восполняющего развития Я пациента. Постоянная синхронизация различных уровней терапевтического процесса есть задача психиатра, координирующего средовую терапевтическую программу пациента. Она облегчается постоянными контрольными занятиями всей бригады, на которых интегрируются все наблюдения, сделанные различными членами в контакте с пациентом. Эти контрольные занятия служат также постоянному осознанию проявлений переноса всех участников, которые по имеющемуся опыту являются важным ключом к психодинамике пациента и ее изменения в ходе терапевтического процесса.

В особенности важным аспектом средовой терапевтической программы является работа социального работника с родственниками больных (case-work). Этот процесс начинается в первичном обследовании пациента и сопровождает весь ход терапии, даже если родственники живут в удаленном месте.

Мой клинический опыт уже на протяжении свыше 25 лет дал мне серьезный урок — если в ходе лечения не удавалось добиться определенной степени сотрудничества родственников или группы друзей пациента, успех терапии в значительной степени находился под угрозой, или нарушался родными и друзьями, когда благодаря улучшению состояния пациента нарушалось патологическое равновесие в семейной или группе знакомых, когда другие члены группы вынуждены были брать на себя роль носителей болезни (см. гл. 2).

Сначала терапевтическая бригада, формирующая в рамках своих совместных контрольных обсуждений картину актуальной психодинамики пациента, берет тем самым на себя за больного функции Я интегрирующего и синтезирующего наблюдения его поведения. Она в целом и с самого начала систематически работает над тем, чтобы поместить пациента в положение, когда он сам сможет постепенно взять на себя эти функции Я интеграции, отграничения и контроля под собственную ответственность.

Предпосылкой для этого является то, что в рамках центральной психотерапии, которую делает возможной и поддерживает терапевтическая среда, но не заменяет, бессознательная связь между инфантильным опытом пациента в его патогенной первичной группой и его актуальным опытом в терапевтической среде становится сознательной. Лишь когда это произойдет, можно говорить о психоаналитической терапии средой и восполняющем развитии Я-

Чистая терапия средой в смысле традиционной трудо- и терапии занятостью дает, напротив, по имеющемуся опыту недолговременный эффект. Она ограничивается изменением актуальной жизненной ситуации пациента в рамках клиники, часто в форме остающегося без социальных контактов и психологически не интегрированной занятости или бессодержательного развлечения и оставляет глубинно-психологический уровень его бессознательных конфликтов непроработанным. Она упускает возможность действительного освобождения пациента от его бессознательных страхов и потребности в зависимости. Достигается, скорее, лишь гиперадаптация к по возможности гуманизированным правилам распорядка в клинике, которые остаются внешней принудительной рамкой идентичности Я больного, к которым он остается привязанным.

Резюмируя, можно сказать: клиника как терапевтический инструмент основывается на способности группы терапевтической бригады к сотрудничеству и коммуникации. Эта группа, во главе с центральной фигурой ведущего психиатра, выполняет в терапевтической среде функцию, которую сохраняет психотерапевтическая группа по отношению к своим членам, она служит образцом коммуницирующей границы Я. Как группа терапевтической бригады она сама формирует «терапевтическое сообщество», поскольку, с моей точки зрения, всегда является ее существенной предпосылкой.

Я хотел бы обратиться к форме психоаналитической терапии средой, которая функционирует в форме интенсивной групповой психотерапии как амбулаторное терапевтическое сообщество и показана в особенности для лечения пре- и постпсихотических пациентов.

Значение этой формы терапии заключается, с моей точки зрения, в том, что она делает возможной интенсивную психотерапию для тех больных, которые, с одной стороны, имеют слишком выраженные нарушения, чтобы их можно было успешно лечить лишь в рамках традиционных форм амбулаторной терапии, но которые, с другой стороны, еще не стали больными-хрониками со всеми связанными с этим проявлениями искусственной хронификации психических нарушений.

Для этих пациентов дополнительно к регулярной амбулаторной психоаналитической групповой терапии разработана программа терапии средой, которая в некоторых важных моментах отличается от терапии средой в рамках клиники, однако может с ней также комбинироваться.

1. Центральным терапевтическим инструментом этой формы психотерапии средой является ответственная за себя терапевтическая группа, определенным образом структурированная и имеющая специфический стиль работы.

2. Поле терапии средой, в котором эта группа в течение нескольких недель с полной ответственностью живет и работает, имеет характер реальности. Средовая терапевтическая работа служит переделке бывших сельскохозяйственных построек, которые постепенно перестраиваются и превращаются в психотерапевтические центры.

3. Средовое терапевтическое поле ограничено в месте и времени. Каждая средовая терапевтическая группа существует лишь примерно полгода. Терапевтическое поле, кроме того, отделено географически от места психоаналитической групповой терапии.

4. Средовая терапевтическая работа имеет характер ограниченного предприятия, которое происходит в рамках психоаналитической групповой терапии, однако, отделено от нее по времени, месту и организационно и как собственный самостоятельный терапевтический опыт дополняет и поддерживает амбулаторную групповую терапию.