Гюнтер Аммон - Динамическая психиатрия

Внешнее структурное изменение, не подготовленное и не сопровождаемое внутренней реформой, поэтому бессмысленно. Усилия по перестройке психиатрических учреждений, не увязанные с проблемой образования, а ограничивающиеся организационно-учрежденческими, например, архитектурными мероприятиями, безусловно представляют собой колоссальную потерю инвестиций. В этом смысле W. Menninger сформулировал и осуществил в своей работе свой основной принцип: «сначала мозги, потом кирпичи».

То, что центр тяжести психиатрической структурной реформы должен приходиться на реформу образования психиатрических работников, не означает, однако, что это касается лишь университетов, различных учебных институтов и училищ. Следует, скорее, требовать, чтобы при содействии всех пригодных и готовых к этому образовательных учреждений в учреждениях психиатрического обслуживания создавались возможности для психотерапии и групповой динамики, вовлекающей всех, участвующих в клинической работе.

Это может произойти в ходе группо-динамического консультирования психиатрических больниц, группо-динамической самоэксплорации всех сотрудников психотерапевтическими консультантами, знакомыми с работой стационарного обслуживания и берущими на себя функции супервизоров. Эта программа, так сказать, внутрибольничного повышения квалификации должна быть дополнена параллельными программами обучения, предоставляемыми существующими и вновь организованными институтами психотерапевтического обучения. Основательное изучение структуры и динамики психиатрических учреждений (Ammon, 1959, 1968b, 1971d; Battegay, 1967; Caudill, 1958; Stanton и Schwartz, 1954; Winkler, 1969a) показали, что терапевтическая эффективность психиатрических клиник растет в той мере, в которой удается улучшить самопознание, способность к коммуникации и кооперации всех сотрудников. Этот инсайт операционализируется в работе «терапевтического сообщества», которая, по опыту, может стать лишь результатом интенсивного процесса обучения и клинической работы. Требуемые возможности психотерапевтического и группо-динамического повышения квалификации имеют поэтому целью создать в самой клинической работе предпосылки к ее структурному изменению.

Все организационные и административные шаги психиатрической структурной реформы должны соотноситься с этой целью, т. е. делать возможным, стимулировать и поддерживать процесс обучения в клинической работе. Это представляется тем важнее, что срочно требуемое формирование новых, прежде всего внебольничных учреждений, вплоть до сети учреждений обслуживания типа «Community psychiatry» зависит от наличия основательно подготовленных и квалифицированных сотрудников, без которых программа новых структур останется висеть в воздухе.

Конкретно выдвигаются следующие требования:

1. Создание центральной комиссии исследования и планирования: постоянная группа специалистов должна, в качестве советников по психиатрической структурной реформе, сначала провести основательный анализ существующей ситуации. При этом речь идет как о детальном статистическом обзоре, так и в особенности, об изучении условий, ответственных за появление госпитализма. Здесь необходим ряд исследовательских проектов. На основе этих данных комиссия должна создать концепцию для средне- и долгосрочной реформы и консультативно сопровождать процесс переструктурирования.

2. Централизация: планирование и проведение реформ нуждаются в центральном руководстве, поскольку перестройка должна проводиться координированно в отдельных клиниках и учреждениях. В этой связи следует требовать, чтобы нервная клиника им. Карла Бонгеффера была подчинена сенатору по здравоохранению и охране окружающей среды.

3. Разукрупнение больших психиатрических больниц и создание специализированных учреждений.

3.1. В соответствии с проблемно-специфичными точками зрения в рамках переструктурирования существующих больших психиатрических клиник должны формироваться отдельные самостоятельные отделения, напр., для гериатрических, пациентов с органической мозговой патологией, психотически реагирующих, наркотически зависимых пациентов и т. д. Эти группы должны обслуживаться в обозримых когортах и, по возможности, в терапевтических группах.

Такое разукрупнение могло бы существенно способствовать необходимой для внутренней реформы разгрузке клиник и способствовало бы повышению квалификации в ходе клинической работы.

Из доклада Баварской комиссии планирования психиатрических больниц следует, что благодаря адекватному разукрупнению в учреждениях вне больниц может обслуживаться 50 % наркотически зависимых, 50 % олигофренов и 35 % больных старческого возраста (Selecta, 13, 1972).

3.2. Сеть социально-психиатрических консультаций должна быть расширена. Кроме того, следует требовать отмены юридического запрета на терапию в этих пунктах, которые в этом случае смогли бы взять на себя широкие функции амбулаторного обслуживания. Таким образом, благодаря улучшению возможностей профилактики и реабилитации мог бы быть снижен прием в большие клиники. В рамках этих, также терапевтически работающих консультаций, должна быть интегрирована круглосуточная служба психиатрической скорой помощи, которая в особенности должна ориентироваться на обслуживание суицидоопасных и наркотически зависимых.

4. Уравнивание психически и соматически больных.

Разукрупнение и создание специализированных учреждений может принести пользу лишь тогда, когда будет устранена юридическая дискриминация психически больных. Срочно необходима реформа законов о госпитализации и закона о центральном учете. Так, около 70 % всех пациентов в нервной клинике им. Карла Бонгеффера госпитализированы принудительно и подлежат в связи с этим пожизненному психиатрическому учету, сильно затрудняющему усилия по социальной реабилитации.

Уравнивание психических и соматических больных должно выражаться, прежде всего, также в приравнивании штатов персонала психиатрических служб к нормальному уровню. На обслуживание больного в клинике Карла Бонгеффера сейчас расходуется лишь 40,2 марки!

Юридическое и финансовое уравнивание психически больных с соматически больными является предпосылкой для устранения целенаправленной работой с общественностью общественных предрассудков, которые, как и прежде, решающим образом затрудняют как терапевтическую работу, так и усилия по проведению реформы.

5. Образование, повышение квалификации.

5.1. Время повышения квалификации.

В берлинских университетских клиниках молодым врачам предоставляется треть их рабочего времени для повышения квалификации. Ввиду отсталости и трудностях в повышении квалификации всех сотрудников в области психиатрического обеспечения следует требовать, чтобы такой распорядок был введен во всех психиатрических клиниках. Это делает насущным увеличение штатных ставок. В этой связи следует упомянуть, что многие молодые врачи, желающие работать в психиатрии, годами не могут найти работы из-за недостатка должностных ставок. Врачи в психиатрических клиниках перегружены управленческой работой, терапия почти исключительно является фармакологической, срочно необходимая психотерапевтическая практика и повышение квалификации в этих условиях невозможны.