Гюнтер Аммон - Динамическая психиатрия

Важную функцию имеет ограничение средового терапевтического опыта по времени и месту. Оно с одной стороны обходит сопротивления, которые вызывает необозримая ситуация в форме страха, заторможенности и деструктивности и позволяет пациенту на время пребывания проявлять интенсивный интерес ко всем моментам ситуации.

Ограничение ситуации по месту и времени является некоторым образом тренировкой формирования и изменения границ Я. Это в особенности отчетливо в начале и конце опыта терапии средой. Средовая терапевтическая группа, формируемая с самого начала лишь на ограниченное время, встречается после возвращения из терапевтического поля еще на нескольких занятиях после выписки, на которых подводятся итоги опыта, полученного в терапевтическом поле и прорабатывается общая проблема возвращения в старую жизненную ситуацию. После этого группа распускается, и ее члены возвращаются в свои терапевтические группы. Резюмируя, можно сказать, что описанная форма психоаналитической терапии средой передает отвечающей за себя группе пациентов в терапевтически контролируемой, но свободной от ригидной регламентации ситуации, задачи, которые в клинической стационарной терапии средой воспринимаются группой терапевтической бригады. Она представляет собой поэтому чрезвычайно интенсивную терапию Я. Ее комбинация как с клинически-стационарным лечением, так и с различными формами амбулаторной терапии открывает, с моей точки зрения, целый спектр терапевтических возможностей именно в переходной сфере, незадолго до попадания и за стенами «тотального учреждения» (Goffman, 1961) традиционной психиатрии.

«Терапевтическое сообщество» интенсивной психотерапии с ответственными за себя группами пациентов не исчерпывается в поверхностной «демократизации» ригидных правил клиники, которые от этого становятся не более гибкими, а более неприкасаемыми. Оно имеет целью прямого использования возможностей проникновения в жизненные конфликты и резервы, предоставляемые в Здесь и Сейчас сформированного в реальной жизненной ситуации терапевтического поля, с тем, чтобы их тем самым интегрировать в процессе аналитической психотерапии.

На месте ригидных больничных стен, как правило, ограничивающих собой пространство «терапевтической среды», патогенная динамика которых часто лишь интенсифицирует патогенную ситуацию в семье и обществе, динамическая психиатрия утверждает живую групповую границу, служащую коммуникации и делающая ее возможной.

Структурируя пространство между индивидуумами в качестве динамического терапевтического фактора и делая доступным опыт в рамках психотерапевтического взаимодействия, она не отграничивается от общества, чтобы соответствовать его предрассудкам. Она скорее становится важным фактором изменений в обществе, которое все менее способно предоставлять для коммуникации своих членов живое пространство обмена опытом.

Важным, с моей точки зрения, является то, что основательное психодинамическое изучение генеза психических заболеваний в рамках группы и общества, представляющее основу свободной от предрассудков, гуманной и научно обоснованной работы по профилактике и терапии психических заболеваний, вовсе не требует миллиардов, выделяемых под проекты, служащие лишь рационализирующему смягчению чувства вины, которое по праву провоцируется бедственным положением психически больных.

Приводимое ниже предложение реформы руководимого мной учебного и исследовательского института динамической психиатрии и групповой динамики в Берлине было сформулировано в 1972 г. в ответ на опрос берлинского сенатора по вопросам здравоохранения и охраны окружающей среды о ситуации психиатрического обслуживания в Западном Берлине.

Оно приводится здесь, поскольку ситуация, которой это касается, за прошедшее время не изменилась ни в Западном Берлине, ни в ФРГ и конфронтирует нас с теми же проблемами. Позиция относительно внутренней и внешней реформы психиатрического обслуживания в Западном Берлине . Необходимость кардинальной внутренней и внешней реформы психиатрического обслуживания сегодня никем уже всерьез не оспаривается. Эта реформа стала одной из насущнейших задач политики здравоохранения. Уже многие годы эксперты указывают на тревожное несоответствие между психиатрической морбидностью в населении с одной стороны, и недостаточными возможностями имеющихся учреждений психиатрического здравоохранения с другой (Ammon, 1972c, е).

Между тем для дискуссии выдвинут целый ряд предложений реформ, как, например, предложения немецкого общества психиатров и невропатологов, резолюции и рекомендации 73-ей и 74-ой конференций немецких врачей, и предложенная для Западного Берлина программа социально-психиатрической рабочей группы. Все эти предложения предполагают значительное переструктурирование существующих и создание многих новых учреждений психиатрического обслуживания.

Общей целью является построение разветвленной и дифференцированной системы психиатрического обслуживания по образцу ряда западных стран, которые после второй мировой войны провели кардинальную реформу своих психиатрических учреждений и при этом в существенной мере учитывали познания психоаналитически ориентированной динамической психиатрии.

Цитированные немецкие предложения реформ, сформулированные по образцам в США, Англии, Голландии, Скандинавии и т. д., по большей части, однако, игнорируют фактор, имеющий решающее значение для успеха предпринимаемой реформы. Имеется в виду немедленная и всеобъемлющая реформа образования всех психиатрических работников. Цитированные предложения указывают, правда, на необходимость такой реформы. Они, однако, не содержат конкретных предложений относительно того, как должно выглядеть необходимое интенсифицированное и улучшенное образование врачей, психологов, медперсонала, социальных работников и терапевтов занятостью. Из-за этого возникает впечатление, что необходимая структурная реформа психиатрического обслуживания является в основном проблемой структурной организации. При этом пренебрегают тем обстоятельством, что в Германии сначала у всех психиатрических работников должно появиться представление о том, что означает социальная психиатрия, психодинамика и групповая динамика, и насколько они могут быть реализованы в терапевтической работе. В противоположность всем сравнимым странам, не испытавшим длительного периода фашизма, в Германии еще далеко не произошла интеграция психоанализа в психиатрию в смысле динамической психиатрии. Такая интеграция, однако, как это показывает опыт США, Англии, Голландии, Швейцарии и т. д., является одной из важнейших предпосылок тому, чтобы организационно-структурное изменение психиатрических учреждений стало связано с действительным улучшением терапевтической работы.