Дмитрий Филиппов - Вскрытие мозга [Нейробиология психических расстройств]

Внимательный читатель может задаться закономерным вопросом о разнице между нейробиологией депрессии и нейробиологией тревоги. Ведь и там, и там важна роль серотонина, норадреналина и дофамина. И там, и там плохо работает нейросеть, соединяющая лимбическую систему и префронтальную кору. В чём же тогда различие?

С одной стороны, на практике депрессия и тревожные расстройства действительно очень часто сопутствуют друг другу. У людей с семейной историей депрессии тревожное расстройство может развиваться до первого депрессивного эпизода в юношеском возрасте, выступая предвестником плохого настроения.

С другой стороны, важно и то, какие ещё системы в мозге, помимо серотониновой, работают не так, как надо. Если смотреть на эти расстройства отдельно, то для депрессии характерно более обширное нейромедиаторное и нейроэндокринное поражение, по сравнению с тревожными расстройствами. Более того, имеет важное значение то, в какой области мозга, в каких серотониновых рецепторах и в каких именно нейронных путях кроется нарушение. В зависимости от этих и многих других факторов развивается тот или иной психический феномен — депрессия, тревожность или что-то другое.

С продвижением от первоосновы болезни (вариация в генах) к симптоматике увеличивается количество генетических, эпигенетических, экологических и других факторов, воздействующих на биологию мозга. Сложность этой системы демонстрирует нейровизуализационная генетика, сопоставляющая структурные и функциональные характеристики головного мозга с различными генами. Например, генетические варианты переносчика серотонина и МАО (см. главу о депрессии) связаны с индивидуальными различиями в эмоциональной обработке и активации префронтальной коры при депрессии. Дисфункция в префронтальной коре повышает риск не только депрессии, но и других психических расстройств.

Нейровизуализационная генетика демонстрирует уникальные проблемы, обусловленные сетевой природой мозга: каждый генетический вариант оказывает множественное воздействие в нескольких областях мозга, при этом эффекты одних генов зависят от эффектов других генов. Каждый регион мозга взаимодействует с другими регионами посредством множественных нейронных контуров. Из-за этого у одной болезни может быть много разнообразных симптомов.

Поворотным моментом в истории лечения тревожности стало изобретение транквилизатора мепробамата, получившего торговое название в честь американского города Милтауна. Появление милтауна произошло в той исторической точке, где потребности потребителей встретились с возможностями фармакологии. Это были 1950-е гг., когда на новые таблетки смотрели с большим оптимизмом, ведь только что человечество стало свидетелем великой победы над инфекциями благодаря внедрению антибиотиков. Еще один штрих для понимания временного контекста — на дворе холодная война, американцы на полном серьезе готовятся переселяться в подземные бункеры после ядерного удара. Потребительская культура одновременно находится под влиянием оптимистического настроения, которое дарит наука, и под тенью тревожных предчувствий и общественных страхов.

Компания, придумавшая милтаун, медлила с запуском препарата в продажу. Изобретенный в 1950 г. он появился в аптеках только в 1955 г. Дело в том, что как раз в это время было установлено правило, по которому подобные лекарства надо продавать по рецепту. Маркетологи провели опрос врачей и выяснили, что большинство из них не будут выписывать рецепты на лекарство от тревожности. Однако опасения маркетологов оказались напрасными. Милтаун стал сенсацией на медицинском рынке. В США только в 1957 г. было выписано 35 млн рецептов (один рецепт в секунду). В аптеках можно было увидеть таблички: «Милтаун кончился», «Милтаун будет завтра».

Успех милтауна объясним с культурологической точки зрения. Это было еще одно воплощение мечты о том, что качество жизни можно изменить с помощью современной химии. Именно тогда, без иронии, стали писать о «таблетках для счастья». Интересно, что милтаун не противопоставлялся психотерапии, напротив, в статье 1955 г. говорилось, что он помогает раскрыться пациенту в диалоге с психотерапевтом.

Милтаун показал другим игрокам на фармакологическом рынке, где делаются миллионы — совсем не на лекарствах от артрита и гипертонии. Корпорация, которая лучше всех уловила направление ветра, — это Hoffman La-Roche. В 1960 г. она выпускает на рынок либриум (хлордиазепоксид) — первый бензодиазепиновый транквилизатор, который реализовывал свое действие через главный тормозный нейромедиатор — ГАМК. Логика проста: чем активнее работает ГАМК-система, тем сильнее тормозятся центры «бодрости» в мозге и тем слабее становится тревога. Через несколько лет в формулу либриума были внесены изменения и получился валиум (диазепам) — наверное, самый известный транквилизатор.

Такова особенность истории противотревожных лекарств. Их разрабатывали в горячке конкурентной борьбы. Коммерческий успех валиума затмил успех всех психотропных средств, да и не только психотропных. В странах Запада в 1968–1987 гг. валиум был самым продаваемым лекарством. Только в 1978 г. было продано 2,3 млрд таблеток.

В 1960-х гг. в США разворачивается общественная критика транквилизаторов. Во-первых, идея «таблеток счастья» не вызывает поддержки у контркультурной молодежи, бунтующей против образа жизни среднего американца, запрограммированного на бытовой успех и хватающегося за все, что угодно, только бы остаться на плаву в финансовом и житейском смысле слова. Во-вторых, в 1960-х гг. слабеет доверие к фармакологии.

Правительство США тем временем начинает так называемую «войну с наркотиками», крестовый поход против использования в рекреационных целях любых психотропных веществ. С конца 1960-х гг. транквилизаторы занимают свое место в образной системе «токсичного», неэкологичного образа жизни современного человека. Пуританский взгляд на психику человека плохо совмещался с достижениями современной психиатрии.

В 1970-х гг. СМИ разжигают новую тему, связанную с транквилизаторами, — зависимость. Публикуется множество историй обычных людей, которых врачи «подсадили» на валиум. В 1979 г. сенатор Эдвард Кеннеди инициировал сенатское расследование, посвященное бензодиазепинам, и на первом же слушании сказал следующее: «Главная проблема с наркотиками в США сейчас, не считая алкоголь, — это диазепам».

В итоге к 1990-м гг. общественное мнение в США изменилось настолько сильно, что к транквилизаторам стали относиться как к наркотикам, а к их пользователям, соответственно, как к наркоманам.

В наши дни первой линией лечения тревожных расстройств являются антидепрессанты, воздействующие преимущественно на серотонин, а не на ГАМК. Если от транквилизаторов ждут быстрого эффекта в отношении тревоги, то от лечения антидепрессантами ждут продолжительную ремиссию с хорошим прогнозом. Транквилизатор, конечно, поможет облегчить приступ панической атаки, но не повлияет на риск развития следующих атак.