Дмитрий Филиппов - Вскрытие мозга [Нейробиология психических расстройств]

Нехимические или поведенческие зависимости — группа заболеваний, близких по механизмам развития и клиническим проявлениям к зависимостям от психоактивных веществ. Однако при поведенческих зависимостях стимулирование дофаминовой системы вознаграждения происходит не за счет наркотика, а за счет других стимулов — определенных поведенческих актов, влияющих на систему вознаграждения как психоактивное вещество. Новейшие исследования указывают на важное феноменологическое сходство между расстройствами зависимого поведения и зависимостью от наркотиков. Зависимости двух видов часто сопутствуют друг другу. Также у них есть общая характерная черта: они изначально доставляют удовольствие, а затем прогрессируют до ангедонии (потери удовольствия), из-за чего требуется постоянно повышать дозу наркотика или интенсивность поведения.

Патологическое влечение к азартным играм (патологический гэмблинг) стало первой поведенческой зависимостью, не связанной с употреблением наркотиков, которую можно официально использовать как диагноз. К психическим расстройствам её причислили в 2013 г., когда была опубликована американская классификация психических расстройств — DSM-5.

Новая классификация вызвала оживленную полемику в академической среде. Не все с ней согласились, но в итоге представленные клинические черты, общие для гэмблинга и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, убедили большинство специалистов. Было признано, что эти расстройства объединены одними и теми же нейробиологическими механизмами. В частности, сходным образом активируется система вознаграждения при гэмблинге и употреблении наркотика. Механизм активации отличается от такового при расстройствах импульсного контроля [37] Расстройства импульсного контроля характеризуются неспособностью противостоять сильному побуждению совершить поступок, который приносит удовлетворение человеку в краткосрочной перспективе, несмотря на долгосрочный вред для субъекта и других людей (пиромания, клептомания и др.). , к которым раньше относили болезненное влечение к азартным играм. При расстройствах импульсного контроля происходит отрицательное подкрепление [38] Отрицательное подкрепление не является наказанием , так как наказание осуществляется после поведенческого акта и не дает возможности изменить поведение в текущий момент. системы вознаграждения, когда индивидуум испытывает чувство облегчения и удовольствия в результате совершения определенного действия. При этом до его свершения человек испытывает в основном только неприятные (отрицательные) чувства.

Напротив, зависимость от химических веществ и азартных игр предполагает положительное подкрепление (по крайней мере, на ранних стадиях), т. е. человек испытывает положительные эмоции до главного события . Только на более поздних стадиях начинают преобладать компульсивные особенности и отрицательное подкрепление в системе вознаграждения.

С развитием концепции поведенческой зависимости открылись новые горизонты для нейробиологов. При зависимости от азартных игр отсутствуют изменения, обусловленные нейротоксичностью психоактивных веществ, поэтому нейровизуализационные исследования позволяют отчетливо увидеть ключевые проявления «чистого» синдрома зависимости на нейробиологическом уровне. Так, при игровой зависимости наблюдается уменьшение серого вещества в лобной коре, гиппокампе, амигдале, покрышке, таламусе, а также в орбитофронтальной коре и мозжечке. При зависимостях от психоактивных веществ это уменьшение носит гораздо более выраженный характер.

У людей с зависимостями были выявлены любопытные ассоциации анатомических аномалий мозга с особенностями когнитивного стиля. Уменьшение серого вещества во фронтальной коре наркоманов ассоциируется с принятием рискованных решений и искаженным восприятием отложенной выгоды. При гэмблинге уменьшение серого вещества в мозжечке и орбитофронтальной коре связано с нерациональной оценкой риска (усиленное неприятие потери).

Таким образом, нейровизуализация позволяет увидеть не только сходство гэмблинга и зависимости от психоактивных веществ, но и подчеркнуть разницу между этими расстройствами. Сходство нейровизуализационной картины гэмблинга с наркоманией, вероятно, обусловлено тем, что азартные игры, сопряженные с максимальной неопределенностью награды, могут непрерывно активировать дофаминовые системы. Важное различие в том, что психоактивные вещества повышают дофамин до сверхфизиологического уровня, в то время как при поведенческой зависимости он поднимается только до верхней границы нормы. Этим объясняется скорость развития зависимости — от наркотиков быстрее, от азартных игр медленнее.

Примерно по такому же пути развивалась концепция «сексуальной зависимости», или компульсивного сексуального расстройства, включенного в новую (ещё пока не вышедшую) Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Компульсивное сексуальное расстройство характеризуется стойкой повторяющейся неспособностью контролировать сильное сексуальное влечение, приводящее к повторяющемуся сексуальному поведению в течение длительного времени (6 месяцев и дольше) и вызывающее страдания и проблемы в личной жизни [39] Поведение проявляется в виде: а) участие в повторяющихся сексуальных активностях, которые становятся центром личной жизни человека до степени игнорирования ухода за собой, своего здоровья и других интересов; б) лицо предпринимало множество неуспешных попыток контролировать или значительно уменьшить повторяющееся сексуальное поведение; в) лицо продолжает участвовать в сексуальных активностях, несмотря на неблагоприятные последствия (например, повторяющиеся разрывы отношений, последствия для работы, негативное влияние на здоровье); или г) лицо продолжает участвовать в повторяющихся сексуальных активностях, даже если они не приносят или в небольшой степени приносят ему удовольствие. .

В диагностических руководствах для психиатров учитывается риск сверхпатологизации сексуального поведения. Например, лица с высоким уровнем сексуального влечения без нарушений контроля над поведением и без проблем в личной жизни, не подпадают под диагноз компульсивного расстройства сексуального поведения. Диагноз также нельзя использовать для описания чрезмерной сексуальной увлеченности подростков и соответствующего поведения (например, мастурбации), даже если оно связано со стрессом.

Эти уточнения важны, если принять во внимание склонность к самостигматизации [40] Стигматизация — навешивание отрицательных социальных ярлыков. у некоторых людей. Так, при обследовании лиц, называющих себя «сексуально озабоченными» или «порнозависимыми», далеко не у всех может быть диагностировано компульсивное сексуальное расстройство. Если люди испытывают стыд и вину в отношении своего сексуального поведения, то это не означает, что они страдают от компульсивной сексуальности. Хотя, как показали исследования, таким людям иногда показано лечение других психических заболеваний (например, тревожности или депрессии).