Альберт Эллис - Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии

Кроме связей и целей, еще одним аспектом терапевтическою альянса, где РЭПТ может индивидуализироваться, является область задач. Бордин (Bordin, 1979) подчеркивал, что каждая терапевтическая система предпочитает свои конкретные задачи для терапевта и клиента, которые затем внедряются в практику данною подхода к терапии. В главе 2 мы рассмотрели эти задачи в разделе, посвященном терапевтическим стратегиям и главным терапевтическим техникам. РЭПТ может принять индивидуализированный характер, если терапевт побуждает клиента выполнять задачи, наиболее подходящие для данного клиента и наиболее способствующие достижению им терапевтических целей. РЭПТ может считаться продуктивной, если практикуется именно таким образом (Ellis, 1980d).

Некоторые клиенты получают больше пользы, работая с техниками, по своей сути когнитивными, в то время как другие выигрывают больше от выполнения задач эмоциональных (есть и такие, которым больше подходят поведенческие задачи). Мы уже указывали на то, что каждая терапевтическая техника затрагивает все три :модальности, однако правда и то, что одна из модальностей может доминировать. Нет строгих правил определения того, какая из терапевтических техник больше других подойдет данному клиенту. Однако может оказаться полезным исследовать вместе с клиентом, как он добивался продуктивных изменений в прошлом, обращая внимание на то, какой модальностью он спонтанно воспользовался сам или его подтолкнули воспользоваться. Другими словами, РЭПТ- терапевту будет полезно обратить внимание на стиль обучения своего клиента в прошлом и в соответствии с ним модифицировать практику РЭПТ. Еще раз оговоримся, что, возможно, самым лучшим способом определения, какая техника будет наиболее эффективной для клиента, является экспериментирование. Какие бы задачи ни выполнял клиент, РЭПТ-терапевт помогает ему (1) понять, как выполнение этих задач соотносится с достижением поставленных целей; (2) преодолевать любые препятствия на пути к успешному выполнению этих задач; (3) уточнить, когда и в каких условиях можно Решать эти задачи. Методы когнитивной и поведенческой репетиции, которые могут применяться в рамках сеансов, иногда оказываются в этом отношении особенно полезными.

Часто к проблемам в сфере задач можно отнести и сопротивление клиента терапии. Так, мною (У. Д.) замечено, что сопротивление может возникнуть, когда (1) клиент не понимает, каковы его задачи и поэтому от него трудно ожидать их выполнения; (2) клиент понимает свои задачи, но не понимает, как их выполнение может способствовать достижению его целей; (3) клиент понимает свои задачи, но не верит, что в состоянии их выполнить; (4) клиент понимает свои задачи и верит в свою способность их осуществить, но не считает, что должен серьезно поработать в целях изменения…; (5) клиент не понимает задач своего терапевта и/или не может увидеть связи между своими задачами и целями и задачами терапевта; (6) клиент может быть действительно не в состоянии осуществить свои задачи (например, некоторые клиенты недостаточно умны, чтобы проводить сократическое оспаривание); (7) терапевт не подготовил соответствующим образом клиента для понимания и исполнения последующих задач; (8) терапевт плохо справляется со своими задачами (например, если он недостаточно подготовлен к применению техник РЭПТ); (9) терапевт принудительно выносит ограниченное количество задач (например, часто использует когнитивные методы и редко — поведенческие), и (10) некоторые задачи не в достаточной мере способствуют осуществлению целей клиента (например, оспаривание иррациональных идей без выхода на улицу вряд ли поможет страдающим агорафобией клиентам (Emmelkamp, Kuipers, & Eggeraat, 1978)). (Dryden, 1985a, p. XI)

Как мы уже показали, проведение индивидуальной РЭПТ может в некоторой степени варьироваться, в зависимости от того, на какой стадии терапии — начальной, промежуточной или заключительной — находится клиент. Нам бы хотелось, тем не менее, дать читателю представление о том, как проводится «типичный» сеанс. В этих целях мы решили привести пример начальной стадии терапии. Важно отметить, что наше описание не является строгими рамками, это, скорее, гибкое руководство к действию.

Во-первых, если клиент на предшествующем сеансе согласился выполнить домашнее задание, необходимо посвятить некоторое время обсуждению того, насколько это ему удалось. Если задание было выполнено успешно, важно проверить, был ли этот успех обусловлен изменением иррациональных оценок-долженствований или искаженных выводов клиента, или же он был достигнут благодаря изменению активирующего события или поведения клиента. Если клиент не модифицировал свои определения долженствования, то терапевту необходимо помочь ему это осознать и понять, насколько важно при выполнении очередного задания прийти к такому изменению в философии. Если возникают какие-либо проблемы с выполнением домашних заданий, необходимо уделить некоторое время^ улаживанию этих проблем. В частности, терапевт может помочь клиенту осознать существование каких-либо иррациональных убеждений, препятствующих выполнению задания. Если таковые имеются, то терапевт уделяет некоторое время оспариванию этих убеждений и просит повторить задание (если это уместно).

Если проблема клиента, затронутая на прошедшей неделе, в достаточной мере проработана, можно переходить к обсуждению другой проблемы. Если проблема недостаточно проработана, на нее отводится дополнительное время. Если допускается, что проблема проработана, то терапевт спрашивает, какая наиболее серьезная из основных проблем клиента еще не рассматривалась. Терапевт просит клиента кратко описать суть проблемы и использует любую возможность, чтобы помочь клиенту оценить ее в терминах формулы А — В—С, раскрытой в главе 1.

Используя метод образования цепочки умозаключений, терапевт помогает клиенту идентифицировать наиболее релевантное в контексте его эмоциональной и/или поведенческой проблемы заключение. Терапевт просит клиента на время представить, что это заключение верно. Перед тем как перейти на стадию Диспута, терапевт проверяет наличие у клиента вторичных проблем, обусловленных его основными проблемами (например, депрессия из-за депрессии или тревога по поводу тревоги). Если вторичные проблемы действительно имеются, терапевт убедительно доказывает, почему так важно еще до работы с основной проблемой посвятить некоторое терапевтическое время им. Если вторичных проблем нет, терапевт может повторить проблему в форме А — В—С и продолжать помогать клиенту увидеть связи между факторами «А», факторами «В» и факторами «С», особое внимание обращая на связи между «В» и «С». Эта же схема может использоваться при работе терапевта над вторичной проблемой клиента. Таким образом, терапевт помогает клиенту понять, что для ослабления проблемы, сначала нужно некоторое время уделить Дискутированию своих иррациональных убеждений. Затем терапевт оспаривает основные дисфункциональные Взгляды, спрашивая, существуют ли какие- либо доказательства в их пользу, например: «Где доказательства того, что…?» Терапевт помогает клиенту увидеть, что любое «доказательство», которое он приводит, фактически всегда подтверждает его Рациональные Взгляды, а не Иррациональные. Например, существуют доказательства того, что для клиента было бы предпочтительнее быть успешным и одобряемым, но не того, что он поэтому «должен» добиваться успеха и одобрения.