Андрей Курпатов - Депрессия. От реакции до болезни

14. Селье Г. Стресс без дистресса / Пер. с англ. – М.: Прогресс, 1982.

15. Сметанников П.Г. О синтропии психопатологических синдромов и о путях их научно обоснованной группировки // Психопатологические синдромы. Научные труды ЛенГИДУВа. – Л., 1971. – В. 101. С. 3-15.

16. Ухтомский А.А. Доминанта. – М., Л., 1966.

17. Уэллс Г. Павлов и Фрейд / Пер. с англ. – М.: Издательство иностранной литературы, 1959. С. 5.

18. Ярошевский М.Г.Наука о поведении: русский путь. – М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1996.

19. Abraham К. notes on the psycho-analytical investigation and treatment of manic-depressive insanity and allied conditions. – In: W. Gaylin (Ed.). The meaning of despair. New York, Science House, 1968.

20. Beck A.T. cognitive therapy and emotional disorders.

– New York: International University Press, 1976.

21. Forster C.B. a functional analysis of depression. – american psychologist, 1972, 28, 857—871.

22. Kelly G. the psychology of personal constructs (vols. 1 and 2). new york: norton, 1955. P. 8.

23. Klerman G. depression and adaption. – in: r. fridman & m. katz (eds.). the psychology of depression: Contemporary theory and research. Washington, Winston and Sons, 1974.

24. Klinger E. consequences of commitment to and disengagement from incentives. – psychological Review, 1975, 82, 1-25.

25. Ratio S. psychodynamics of depression from the etiologic point of view. – In: W. Gaylin (Ed.). The meaning of despair. New York, Science House, 1968.

26. Seligman M.E.P., Maier S.F. & Greer J. the alleviation of learned helplessness in the dog. – Journal of Abnormal and Social Psychology, 1968, 73, 256—262.

Суицид (завершенный суицид, самоубийство) – это только верхушка гигантского айсберга под названием «суицидальное поведение». Суицид, с одной стороны, лежит на поверхности – предоставлен исследователю, но, с другой стороны, он, по причинам, которые вряд ли нужно пояснять, абсолютно скрыт от глаз ученого. Мы можем говорить лишь о статистике суицидов (их «социологии») или заниматься их своеобразным катамнезом (анализ предсмертных записок, сбор информации от родственников и близких самоубийцы), тогда как сам суицид остается для нас тайной за семью печатями. Говорить о завершенном суициде – значит пускаться в сферу умозрительных допущений.

Исследователей, по понятным причинам, интересует прежде всего «истинный суицид» (в отличие от «неистинного», «шантажного», «демонстративного» и т. п.), когда человек в самом деле собирается покончить жизнь самоубийством. Однако подобный «исследовательский материал» представляет собой проблему. Кажется, что иногда мы имеем возможность исследовать пациента с «истинным», но «незавершенным» суицидом – человек действительно хотел покончить с собой, но это ему «технически» не удалось. Но почему «не удалось»? Может быть, этот суицид не был «истинным»?

Клиническое наблюдение

Лидия К. 21 года поступила на кризисное отделение ГПБ №7 им. академика И.П. Павлова из токсикологического отделения НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе через пять дней после совершенной ею попытки самоубийства. Женщину в бессознательном состоянии случайно обнаружили родственники, спустя 14 часов после приема ею 170 таблеток амитриптилина и феназепама. Совершенный этой пациенткой суицид можно рассматривать как «истинный»: женщина имела жесткую мотивацию, планировала суицид (определила «смертельную дозу» препаратов, использованных ею с целью отравления, подготовила условия, чтобы не быть обнаруженной до момента смерти и т. п.), а при поступлении в клинику сохраняла стойкую убежденность в необходимости завершить начатое.

На кризисном отделении пациентка проходила комплексную терапию (кризисную психотерапию и фармакотерапию), кроме того, за время госпитализации существенно изменились обстоятельства ее жизни, что в совокупности привело женщину к отказу от повторного суицида. Катамнестически (3 года) ее жизнь складывалась благополучно, она вышла замуж, трудоустроилась на престижную работу и оценивает свое психическое состояние как хорошее.

Очевидно, что нельзя полагаться на самооценку человека в вопросе определения истинности его намерений совершить суицид. Он может уверять нас в том, что он не хочет жить и/или думает о том, чтобы покончить с собой (возможно, он даже верит себе, произнося подобные утверждения), но так никогда и не совершит самоубийства. Отнюдь не лишена оснований и обратная ситуация – он говорит (а возможно, и думает так), что никогда не покусится на свою жизнь, однако в конечном итоге оказывается самоубийцей. Впрочем, даже смерть в результате суицида не является критерием в оценке того, насколько действительным, стойким и несомненным было желание этого человека покончить с собой.

Иными словами, если человек говорит, что он не хочет жить, – это еще не значит, что он покончит с собой, а его утверждения, что он, мол, никогда не покончит с собой, не гарантируют того, что эта возможность для него закрыта. Наконец, даже если человек не погиб в результате самоубийства, это еще не значит, что он не хотел умереть, а если погиб – это еще не значит, что он действительно собирался покончить с собой. Мы имеем достаточное количество случаев, когда человек пытался покончить с собой, однако это его решение не было абсолютным; в процессе самоубийства он одумался, пытался спастись, получить помощь, но безуспешно – суицидальная попытка оказалась несчастным случаем.

Клиническое наблюдение

Наталья Т. 43 лет поступила в ГПБ №7 им. академика И.П. Павлова с диагнозом пролонгированная депрессивная реакция. Кризис дезадаптации был обусловлен арестом сына, который, будучи наркоманом, подозревался в распространении наркотиков. Пациентка проходила комплексное лечение, включавшее психотерапию и фармакотерапию, ее состояние улучшилось, и она была выписана.

Однако после выписки она узнала о том, что юридически положение ее сына существенно ухудшилось. Женщина заперлась в ванной комнате своей пустой квартиры и, будучи медицинской сестрой, профессионально нанесла себе с помощью ножа глубокие порезы в области бедренных вен. Началось кровотечение, в какой-то момент женщина обессилела и стала звать на помощь – она кричала и стучала в стену, надеясь на то, что ее услышат соседи.

Вызванные соседями специальные службы (скорая помощь и милиция) нашли женщину погибшей.

Таким образом, все наши разговоры о суицидах неизбежно оказываются домыслами, повисают в воздухе, а мы снова возвращаемся к статистическим исследованиям и приводим данные, за которыми стоит нечто, о чем мы имеем самое абстрактное представление. Специалисты, работающие в этой области, столь же настойчивы в изучении «феномена самоубийства», сколь мало задумываются о том, что такое само суицидальное поведение как таковое. Совершить суицид и находиться в плену суицидального дискурса – это вещи разного порядка. При этом первое здесь, безусловно, является следствием второго, но современная методологическая парадигма суицидологических исследований предполагает обратное направление – изучение суицидального дискурса, отталкиваясь от суицидов. С точки зрения «социальной значимости», суициды, конечно, важнее «остального» суицидального поведения, однако исследовательская программа должна исходить не из «социального заказа», а из генетического корня проблемы. Исследовательская проблема, таким образом, сколь бы парадоксальным ни показалось это утверждение, состоит не в «проблеме суицидов», а в возможности суицида как такового, возможности, которая скрыта в существе суицидального дискурса.