Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Критика последовала немедленно. Многие давние поборники защиты прав пожилых людей сочли, что сама организация фундаментально опасна. Как сотрудники могут обеспечить безопасность постояльцев, если те запирают двери? Разве можно подпускать физически немощных людей с расстройствами памяти к плитам, ножам, алкоголю и так далее? Кто будет следить, чтобы их домашним животным ничего не грозило? Как чистить и обеззараживать ковролин и устранять запах мочи? Как сотрудники узнают, если у постояльца изменилось состояние здоровья?

Все это законные вопросы. Если человек не наводит чистоту и порядок в доме, курит и ест сладости, от которых у него подскочит сахар в крови и придется лечь в больницу, кем его считать – заброшенным больным или воплощением личной свободы? Четкой грани здесь нет, да и сама Уилсон не давала простых ответов. Она считала, что ей самой и ее сотрудникам предстоит разработать способы обеспечить безопасность постояльцев. При этом ее идея состояла в том, чтобы сама обстановка в пансионате позволяла постояльцам сохранять частное пространство и автономию – такие же, как у себя дома, – а это предполагало право отказываться от систем, навязанных извне по соображениям безопасности или ради удобства администрации.

Власти пристально наблюдали за ходом эксперимента. Когда пансионат расширили и создали второе отделение в Портленде – на 142 места и с возможностью размещения бедных пожилых людей за счет штата, – штат потребовал, чтобы Керен Уилсон с мужем начали мониторинг здоровья, когнитивных способностей, физического функционирования и уровня удовлетворенности жизнью у постояльцев. В 1988 году результаты этого мониторинга были опубликованы [69] K. B. Wilson, R. C. Ladd, and M. Saslow Community Based Care in an Institution: NewApproaches and Defi nitions of Long Term Care, доклад на 41 й ежегодной научной конференции Американского геронтологического общества, Сан-Франциско, ноябрь 1988 г. Цит. по Wilson Historical Evolution. . Оказалось, что постояльцы вовсе не покупали себе свободу ценой здоровья. Уровень удовлетворенности жизнью возрос, а здоровье оставалось прежним. Более того, физическое и когнитивное функционирование даже улучшилось. Случаев глубокой депрессии стало гораздо меньше. А расходы на тех, кого содержал штат, были на 20 % ниже, чем в обычных домах престарелых. Это был бесспорный успех программы.

Свою задачу Керен Уилсон видела в том, чтобы попытаться ответить на обманчиво простой вопрос: в чем смысл нашей жизни тогда, когда мы становимся старыми и немощными и не можем сами за собой ухаживать? В 1943 году психолог Абрахам Маслоу выпустил в свет свою этапную статью A Theory of Human Motivation (“Теория человеческой мотивации”), где описал иерархию потребностей человека [70] A. H. Maslow A Theory of Human Motivation // Psychological Review 50 (1943): 370–396. [Рус. изд.: Маслоу А. Мотивация и личность. СПб.: Евразия, 1999. С. 77–105 (с сокращ.).] . Ее часто изображают в виде знаменитой пирамиды. В основании пирамиды – базовые потребности, обеспечивающие физиологическое выживание (пища, вода, воздух) и безопасность (закон, порядок, стабильность). Ступенью выше – стремление к росту: возможность достигать личных целей, овладевать знаниями и навыками, получать признание и награды за достижения. Наконец, на самом верху – желание “самоактуализации”, по выражению самого Маслоу: это самореализация через служение моральным идеалам и творчество ради творчества.

Маслоу утверждал, что безопасность и выживание – это первейшие фундаментальные цели в жизни, которые сохраняются и тогда, когда наши возможности ограничены. Если это в самом деле так, то, значит, принятый в нашем обществе подход, согласно которому дома престарелых обеспечивают главным образом здоровье и безопасность, – лишь признание и воплощение этих базовых устремлений. Считается, что именно таковы главные приоритеты у каждого из нас. Но в реальности все несколько сложнее. Люди то и дело демонстрируют готовность пожертвовать своей безопасностью и даже жизнью ради чего-то или кого-то другого: ради семьи, страны, справедливости. И с возрастом это не связано.

Более того, основная наша мотивация в жизни – пусть мы и стремимся к стабильности – сильно меняется со временем, причем не всегда в соответствии с классической иерархией Маслоу. В юности и в молодости люди стремятся двигаться вверх и вперед, пытаются реализоваться, как и предсказывал Маслоу. Когда ты взрослеешь, твоя жизнь постоянно расширяется. Мы ищем новых впечатлений, расширяем социальные связи, стремимся оставить свой след в этом мире. Однако ближе к среднему возрасту приоритеты у нас существенно меняются. Большинство уделяют достижениям и социальным связям меньше времени и сил. Жизнь словно бы сужается. Если есть выбор, молодой человек предпочтет познакомиться с новыми людьми, а не проводить время, скажем, с братом или сестрой; старики – наоборот. Исследования показывают, что чем старше человек, тем уже у него круг общения и тем чаще он предпочтет проводить время с родными и давними друзьями [71] D. Field and M. Minkler Continuity and Change in Social Support between Young-Old, Old-Old, and Very-Old adults // Journal of Gerontology 43 (1988): 100–106; K. Fingerman and M. Perlmutter Future Time Perspective and Life Events across Adulthood // Journal of General Psychology 122 (1995): 95–111. . Старики стремятся не делать , а быть , сосредоточены не на будущем, а на настоящем.

Если этого не понимать, невозможно понять психологию старости. Чтобы объяснить, почему происходит такой сдвиг, ученые выдвинули несколько теорий. Одни считают, что это свидетельствует о мудрости, которая приходит с жизненным опытом. Другие – что так влияют на когнитивные способности возрастные изменения в тканях мозга. Третьи – что такой тип поведения навязан пожилым людям обществом и что это поведение на самом деле не отражает подлинных желаний пожилого человека. Жизнь стариков сужается, поскольку они слабеют физически и умственно, а это не дает им стремиться к прежним целям. Или окружающий мир не позволяет им двигаться дальше – просто потому, что они постарели. И старики не сопротивляются, а приспосабливаются – или, если подобрать более грустное слово, сдаются.

Пожалуй, самое значительное и изобретательное исследование по этим вопросам за последние десятилетия проделала Лора Карстенсен, психолог из Стэнфорда. В одной из самых своих важных работ она с коллегами изучила эмоциональные переживания почти двухсот человек в течение нескольких лет их жизни [72] L. L. Carstensen et al. Emotional Experience Improves with Age: Evidence Based on over 10 Years of Experience Sampling // Psychology and Aging 26 (2011): 21–33. . Происхождение и возраст участников исследования были самые разные (на момент начала исследования им было от 18 до 94 лет). В начале исследования, а затем каждые пять лет испытуемым давали пейджер, которые они должны были носить при себе круглые сутки в течение недели. За эту неделю им 35 раз в случайное время отправляли сообщения с просьбой выбрать из списка эмоций ту, которую они ощущают в данный момент.