Джорджио Нардонэ - Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

В обоих случаях, после дальнейшего переопределения ситуации и явной возможности изменения и решения проблемы, следующим шагом в случае пациентов с рецидивом стало предсказание еще одного рецидива, но менее сильного. В другом случае говорилось о возможности рецидива, который не случился на прошедшей неделе.

Всем пациентам давалось следующее предписание: «Хорошо. Теперь, после того как нам удалось отключить известные вам механизмы, мы можем начать использовать в положительном смысле вашу чувствительность и вашу внимательность. Я хочу, чтобы в последующие дни вы всякий раз, когда выходите из дома, делали бы то, что делает антрополог, когда он изучает определенную культуру. Он внимательно наблюдает за тем, как ведут себя люди: их жесты, как они говорят, как они действуют и т. д. На основе этих наблюдений, он старается понять этих людей и правила, управляющие их поведением, обществом и культурой. Я хочу, чтобы вы проделывали это, наблюдая и изучая поведение людей, которых вы встречаете, когда выходите из дома. Хочу, чтобы вы старались понять из их действий, что они из себя представляют. Я уверен, что, благодаря вашей чувствительности и внимательности, вы откроете для себя много интересного и расскажете мне об этом на следующей сессии».

Это предписание называется «предписанием антрополога», его цель — сместить внимание пациента с прислушивания к самому себе на других людей. Тем самым пациенту удается уменьшить внимательность к собственным действиям и к тому, что происходит внутри него. Этот механизм обычно действует как предсказание, которое самореализуется, смещая фокус внимания на наблюдение и «антропологическое изучение» других людей.

На следующей сессии большинство пациентов заявили, что у них не было ни одного рецидива и увлеченно описали многие типы человеческого поведения. Иногда было просто удивительно, какой объем информации и размышлений приносили пациенты. Некоторые из них даже выявили в других людях проблемное симптоматическое поведение и открыли для себя существование многих людей с проблемами, чему раньше они никогда бы не поверили.

В течение всей сессии проводились рассуждения, основанные на отчете пациента. Пациент побуждался продолжать подобное познавательное исследование других людей. С помощью похвалы закреплялась продемонстрированная пациентом способность к выполнению этого непростого задания и подчеркивалась полезность задания для взаимодействия с другими людьми.

В некоторых случаях на 6–7 сессии обсессивный синдром сводился к минимуму. После этого приступали к переопределению ситуации, подчеркивая способности, продемонстрированные пациентом в борьбе с собственными проблемами, и его замечательное сотрудничество с нами. В этих случаях терапевт начинал увеличивать интервал между сессиями с явным намерением закрепить личную независимость пациента, чтобы показать ему еще большую веру в его способности. На Последующих сессиях проводились дальнейшие положительные переопределения ситуации и достигнутых изменений, вплоть до завершения терапии.

Тем не менее, в большинстве случаев на сессии, следующей за второй неделей «предписания антрополога», ситуация изменяется. Эпизоды паники у пациентов уменьшаются до минимума, и они больше не чувствуют себя рабами навязчивых идей относительно возможности почувствовать себя плохо, но при этом зачастую они продолжают придерживаться тенденции слишком много думать о разных вещах, усложняя их, представляя их трудными, а поэтому вызывающими озабоченность. Следовательно, даже если они не демонстрируют больше фобического поведения, они сохраняют склонность к обсессивному анализу окружающей действительности, с тенденцией много размышлять и мало делать.

Для, этих случаев была разработана особая форма терапевтического вмешательства: предписание «магической формулы». [15] «Изобретение» этой формулы описано в книге Дж. Нардоне, П. Вацлавика «Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапия». М., 2006. — Прим. науч. ред. Пациенту дается задание: всякий раз, как у него возникает усложненное размышление, написать 5 раз следующую фразу на английском языке: «Think little and learn by doing!» («Поменьше думай и учись действуя!»). При этом смысл фразы не объясняется.

Лишь немногие выполняют это предписание. Именно поэтому мы назвали его предписанием «магической формулы». Почти все пациенты сообщали, что при одной мысли о том, что они должны писать эту фразу, они сразу чувствовали себя освобожденными от бесконечных размышлений о разных вещах и начинали действовать более непринужденно и без предварительных рассуждений.

Нам кажется, что сила этого терапевтического хода, наносящего завершающий удар по обсессивному механизму восприятия действительности и реакции на нее, заключается в ироническом смысле «магической формулы». Стоит также подчеркнуть следующий факт: если пациент, после того как он за прошедшие недели добился таких значительных успехов в борьбе с собственными проблемами, намеревается выполнить это задание, то он при этом не может не иронизировать в отношении самого себя (выставляя себя «кретином»). Чтобы избежать этого, пациент преодолевает последние остатки своей обсессивной тенденции к контролю над собственными внутренними реакциями. В этих случаях на этом этапе переходят к постепенному положительному переопределению произошедших изменений и способностей пациента, продемонстрированных в борьбе с проблемой. Интервал между сессиями продолжает увеличиваться вплоть до завершения терапевтического вмешательства.

Четвертая стадия: последняя сессия.

Последняя сессия с пациентами, имевшими приступы паники, проводится по той же самой схеме, что и в случае пациентов, страдающих агорафобией.

Часто случается, что если симптоматика существует в течение долгого периода, то к ней могут прибавиться другие дополняющие ее симптомы (о формировании обсессивно-фобических расстройств см. главу 2).

Это происходит в случае пациентов, у которых на основании агорафобического расстройства формируются приступы паники или наоборот.

Очевиден тот факт, что подобные сложные расстройства представляют собой сумму двух специфических форм фобических расстройств. Однако «целое не эквивалентно простой сумме составляющих его компонентов». Целое — это нечто другое, большее, нежели сумма компонентов. Биологи называют это «возникающей характеристикой».

Здесь мы имеем дело с особой перцептивно-реактивной системой, обладающей своими собственными особенностями функционирования. Если применять в этих случаях протокол терапевтического вмешательства, не учитывающий данную специфику, то при этом достигаются минимальные результаты или наступает полное фиаско.