Джорджио Нардонэ - Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

Что касается предписания получасового интервала, то чаще всего пациенты, упорно стараясь почувствовать себя плохо, непонятным образом начинали думать положительно.

Прослушав подобные отчеты, терапевт напоминал о том, что очень важно выполнять компульсивные действия в точности десять раз также и на следующей неделе, подчеркивая тот факт, что пациент начинает контролировать ситуацию. Вместе с этим вновь даваемым предписанием, которое опять-таки не сопровождается никакими пояснениями, пациенту предлагается разделить получасовой ритуал сознательного провоцирования симптома на шесть пятиминутных ритуалов каждый день в заданные часы.

Третья стадия

На четвертой сессии большинство пациентов заявили, что они явно чувствуют себя лучше, что у них было лишь малое количество эпизодов с обсессивно-компульсивными действиями и что всякий раз, когда они чувствовали позыв к выполнению этих действий, у них проходило всякое желание выполнять их до конца, как только они начинали сознательно их повторять. Кроме того, многие из них заявили, что в течение шести ежедневных пятиминутных интервалов, чем больше они старались думать о собственных страхах и навязчивых идеях, тем больше им приходило в голову положительных мыслей, не связанных со страхом.

На этом этапе проводится переопределение ситуации с объяснением в общих чертах используемого трюка. Пациенту объясняется также, какой вклад в формирование проблем вносит парадоксальное сообщение «Будь спонтанным!», и как оно может быть использовано для решения других проблем, и, в частности, его расстройства. Мы особо заостряем внимание на явной возможности решения подобных проблем, как только удается Изменить логику, которая управляет нашими реакциями на проблемные ситуаций.

Как обычно, после подобных утверждений говорится, что на этом этапе необходимо притормозить процесс изменения: «Если слишком нажимать на педаль ускорения, можно выбиться из колеи». Пациенту также предписывается рецидив на следующую неделю.

Пациенту предписывается выполнять парадоксальный ритуал сознательного вызывания страха три раза в день в течение трех минут. И наконец, ему предписывается: «Если вы должны выполнять ритуал, повторите его в точности пятнадцать раз, ни одного раза больше, ни одно раза меньше. Конечно, вы можете совсем не выполнять ритуала, но если вы выполняете его один раз, вы должны повторить его пятнадцать раз, ни одного раза меньше, ни одного раза больше».

На следующей сессии лишь немногие пациенты заявили, что у них был рецидив. Большинство пациентов утверждало, что с ними не случилось рецидива и что они чувствовали себя еще немного лучше, что у них было меньше навязчивых идей, и почти отсутствовал репертуар повторяемых действий.

В обоих случаях проводилось дальнейшее переопределение ситуации и подчеркивалась явная возможность внесения изменений и решения проблемы. В качестве следующего терапевтического шага пациентам, у которых случился рецидив, предписывался еще один, гораздо более легкий рецидив. Во втором случае пациентам предписывался рецидив, не случившийся на предыдущей неделе.

В большинстве случаев на этом этапе терапевтического вмешательства переходят к «предписанию антрополога» (описанному в параграфе 4 настоящей главы), с целью сместить внимание пациента на изучение других людей.

Такое смещение внимания служит для того, чтобы пациент перестал уделять так много внимания самому себе и собственным действиям. Обычно этот механизм действует в качестве предсказания, которое самореализуется, приводя пациента к уменьшению компульсивных реакций на окружающую действительность, которую он воспринимает, как угрожающую. На следующей сессии большинство пациентов сообщают о полном отсутствии рецидивов и, как уже ранее рассказывалось, увлеченно описывают различные типологии человеческого поведения.

На этой сессии терапевт беседует с пациентом о его наблюдениях за другими людьми и побуждает пациента продолжать эти исследования. С помощью похвалы закрепляется продемонстрированная пациентом способность к выполнению этого непростого задания, и подчеркивается полезность задания для взаимодействия с другими людьми.

Четвертая стадия

В менее сложных случаях на шестой или седьмой сессии обсессивное расстройство сводится к минимуму, поэтому переходят к переопределению ситуации, направленному на то, чтобы подчеркнуть способности, проявленные пациентом в борьбе со своими проблемами, и его замечательное сотрудничество с терапевтом. В этих случаях начинают увеличивать время между сессиями, с явным намерением укрепить личную независимость пациента и показать ему, что терапевт верит в его способности.

На последующих сессиях проводятся дальнейшие положительные переопределения ситуации и достигнутых изменений, вплоть до завершения терапевтического вмешательства.

В более сложных случаях эта фаза посвящается контр-ритуалам. У этих пациентов репертуар обсессивных действий был сведен к минимуму, и они больше не чувствовали себя рабами навязчивых идей. Тем не менее, они часто проявляли тенденцию слишком задумываться о разных вещах, усложняя их. Кроме того, они продолжали чувствовать себя очень неуверенно.

Стало быть, было необходимо сделать что-то, что заставило бы этих пациентов окончательно избавиться от обсессивных идей и страха, хотя эти идеи больше и не вынуждают их к изнуряющим компульсивным ритуалам. В противном случае, эти пациенты в дальнейшем могут иметь рецидивы, поскольку у них не произошло альтернативного изменения восприятия путающей их действительности.

В этих случаях необходимо разработать «ритуал перехода» от состояния человека, который боится, к состоянию человека, преодолевшего свой страх. Подобное сложное предписание необходимо построить, программируя последовательность действий, которые должен выполнить пациент, чтобы достигнуть окончательной символической победы над страхом. Такая последовательность действий с заключительным исходом функционирует как хорошо известные племенные ритуалы инициации и перехода от одного социального уровня к более высокому уровню.

Например, пациентке, страдавшей навязчивым страхом перед грязью и, в частности, перед экскрементами, был предписан следующий заключительный ритуал. Ей было предложено «изучать» различные экскременты всевозможных животных, с которыми она могла встретиться на территории вокруг ее дома в деревне. После этого ей было предложено собрать с помощью лопатки самые «значительные» экскременты, принести их в дом, зайти в туалет, выбросить их в унитаз и смыть водой. Таким образом, она могла окончательно освободиться от этого символического предмета и от остатков своих навязчивых идей и своего страха (другие примеры творчески созданных контр-ритуалов будут предложены в приложении).