Джорджио Нардонэ - Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

Для терапевтического процесса борьбы с фобическими навязчивыми идеями и соответствующими им компульсивными ритуалами этот тип заключительного предписания в большинстве случаев оказывает самый настоящий эффект освобождения и реального перехода из одной ситуации в другую.

Для того чтобы прийти к заключительному контр-ритуалу, иногда бывает необходимо разработать целую серию последовательных контр-ритуалов, однако зачастую достаточно одного, но тщательно разработанного контр-ритуала.

По нашему мнению, «магическая освобождающая сила» данного маневра объясняется использованием самой ритуальной структуры симптома, но в противоположном направлении. К тому же это происходит в суггестивной форме в рамках выполнения своего рода «обряда инициации» для перехода к смелости. Представляется очевидным, что для данных предписаний еще более важно использование суггестивных форм коммуникаций, чем для прочих предписаний. В противном случае пациенты не выполнили бы подобную последовательность действий, кажущихся абсурдными.

На этом этапе и в этих случаях проводится постепенное положительное переопределение достигнутых изменений и способностей, продемонстрированных пациентом в борьбе с проблемой. Вся ответственность за произошедшие изменения возлагается на самого пациента. Продолжают увеличивать интервал между сессиями вплоть до завершения терапевтического вмешательства.

Пятая стадия: последняя сессия

На последней сессии проделывается совершенно то же самое, о чем говорилось в предыдущих параграфах: к завершенной картине подбирается подходящая рама.

Как уже описывалось в предыдущей главе, нефункциональная перцептивно-реактивная система, характерная для ипохондрической фобии, поддерживается следующими предпринятыми попытками решения:

1) запрос о помощи;

2) попытка контроля над предполагаемой болезнью посредством обсессивного поиска точного диагноза расстройства.

В связи с этим стратегия и обходные маневры, направленные на ломку и изменение этого типа кибернетической системы, разработанные в ходе нашей работы по типу «исследование-вмешательство», являются почти идентичными стратегиям и обходным маневрам, используемым при терапевтическом вмешательстве в случае панического расстройства с агорафобией и содержат лишь небольшие вариации. [18] Последовательность стратегических действий см. на с. 117.

По нашему мнению, все вышеизложенное с ясностью показывает, что при помощи терапевтического вмешательства, заключающегося в заранее заданной последовательности маневров, разработанных «аd hос» для каждого типа расстройства, можно в краткие сроки решить проблемы, характерные для тяжелых форм фобических расстройств. Разработка специфических маневров и специфических последовательностей терапевтических ходов является плодом нашей работы по типу «исследование-вмешательство», а также плодом разработки конструктов «перцептивнореактивная система» и «взаимодействие между устойчивым существованием проблемы и предпринятыми попытками ее решения». При этом следует отметить, что данные протоколы вмешательства не представляют собой ригидную и неизменяемую методологию, они являются эластичным инструментом, который систематически ориентирует терапевта на решение проблемы. Для того чтобы быть действительно эффективным, этот инструмент требует приспособления к различным типам личности, к различным контекстам и к различным типам языковой коммуникации пациентов. [19] К тому же изучение языка пациента, обучение ему и его использование является одной из главных предпосылок стратегического подхода: адаптировать терапевта и терапевтическое вмешательство к пациенту, а не пациента к терапевтическому вмешательству и к терапевту.

Подобные протоколы можно рассматривать по аналогии со стратегией тактических ходов, запрограммированных на быструю победу в шахматной партии. Как шахматная игра, так и терапия ведется посредством осуществления определенных ходов на основе предугадывания намерений противника и реакций на его ответные ходы своими последующими ходами вплоть до объявления мата. Однако очевидно, что каждая партия, как бы она ни походила последовательностью ходов на другие, всегда представляет собой новую партию.

Кроме того, в терапии, в отличие от шахматной игры, каждое терапевтическое вмешательство является новым, даже когда последовательность терапевтических маневров кажется той же самой, поскольку в каждом терапевтическом вмешательстве создаются неповторимые интерактивные ситуации благодаря взаимодействию между терапевтом и пациентом со свойственными каждому из них особенностями.

В силу этого протоколы должны эластично (зачастую с применением творческой фантазии) использоваться, приспосабливаясь к специфическим характеристикам человека, пришедшего за помощью. Один и тот же маневр выражается в совершенно разных коммуникативных формулировках в зависимости от того, адресуется ли он сверхрациональному пациенту или же пациенту фантазийного и поэтического склада. В краткосрочной стратегической терапии каждое вмешательство, для того чтобы быть эффективным, должно отталкиваться от особенностей языковой коммуникации пациента. В связи с этим одна и та же последовательность специфических маневров в то же самое время может казаться совершенно другой. Здесь следует подчеркнуть, что структура вмешательства остается неизменной, в то время как варьируется взаимодействие между терапевтом и пациентом.

Как описывалось выше, терапевтическое вмешательство начинается с изучения проблемы и характерной для нее сопротивляемости к изменениям (перцептивно-реактивная система и ее функционирование). При этом согласовываются цели вмешательства, разрабатываются стратегии, выбирается тип коммуникации и терапевтического взаимодействия с учетом характеристик пациентов. Обычно в терапевтических вмешательствах при расстройствах, основывающихся на изоморфных типах устойчивого существования проблемы, остаются неизменными задаваемые цели и основная стратегия, в то время как изменяются терапевтическая коммуникация и взаимодействие, поскольку их всякий раз приспосабливают к особым перцептивно-когнитивным и социальным характеристикам пациентов.

Нам кажется очевидным, что для данного типа терапевтического вмешательства личность терапевта является важным элементом. Терапевт в данном случае является и режиссером фильма, и актером, играющим главную роль. Он должен в совершенстве владеть терапевтическими техниками, обладать методологической строгостью, ярким творчеством и значительной эластичностью мышления. Другими словами, терапевт должен быть одновременно ученым и артистом (Keeney, 1991), как великие композиторы, способные не только написать музыкальное произведение, но и наилучшим образом исполнить его. Как и мастерски исполненная музыкальная композиция, краткосрочная стратегическая терапия поражает своей кажущейся простотой. Однако за подобной кажущейся простотой исполнения, как терапии, так и музыкальной композиции, скрывается сложная сеть тонких отточенных маневров, являющихся плодом длительного обучения и трудоемкого экспериментирования.