Джорджио Нардонэ - Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

Из нашего опыта следует, что для действительного решения подобных сложных проблем необходимо четко уяснить: «Какое из двух расстройств является основным?»

Если выясняется, что доминирует перцептивно-реактивная система, характерная для агорафобического расстройства, то терапевтическое вмешательство фокусирует внимание на ломке замкнутого круга предпринятых пациентом попыток решения проблемы. Проблема устойчиво поддерживается во времени и подпитывается двумя предпринятыми пациентом попытками ее решения: избеганием опасных ситуаций и запросом помощи. Если же, наоборот, выясняется, что доминирует перцептивно-реактивная система, характерная для панического расстройства, то в этом случае фокус вмешательства концентрируется на разрушении предпринятых попыток решения, поддерживающих проблему и характерных для данного расстройства, а именно: обсессивном контроле за собственными реакциями и запросе помощи.

В случае сложных расстройств применяется протокол терапевтического вмешательства, представляющий собой своего рода «возникающую характеристику», полученную из сложения двух протоколов, представленных выше. На начальных стадиях терапевтического вмешательства внимание преимущественно заостряется на определении доминирующей перцептивно-реактивной системы. Диагностика осуществляется на основании реакции пациента на первые терапевтические маневры. Например: если после предписания «вахтенного журнала» пациент приносит блокнот, заполненный детальными скрупулезными записями, то мы в этом случае имеем дело с перцептивно-реактивной системой, основанной на контроле. В результате, терапевтическое вмешательство отталкивается от гипотезы приступов паники как доминирующей системы.

Если же, наоборот, на то же самое предписание пациент реагирует, принося терапевту малое количество записей или не приносит совсем никаких записей, сообщая при этом, что у него в эти дни симптомы уменьшились, то мы в этом случае имеем дело с доминированием агорафобии. После определения доминирующей патологии применяем протокол, характерный для этого типа проблемы, вводя в него некоторые маневры, направленные на аннулирование добавившейся симптоматики. При этом следует иметь ввиду, что радикальное решение проблемы может быть достигнуто только после реального изменения доминирующей перцептивно-реактивной системы.

Как уже описывалось выше, перцептивно-реактивная система, свойственная обсессивно-компульсивному расстройству, основывается на предпринятых попытках решения по типу избегания ситуаций, пугающих пациента, и контроля над такими ситуациями посредством обсессивных ритуалов компенсирующего или предупреждающего (предвосхищающего) типа. [16] См. Дж. Нардоне «Краткосрочная стратегическая психотерапия при обсессивно-компульсивных расстройствах». Московский психотерапевтический журнал. 2004. № 1. — Прим. науч. ред.

«Замутить воду, чтобы рыбы всплыли на поверхность» — это первый обходной маневр, направленный на ломку дисфункциональной кибернетической системы. Этот терапевтический маневр заключается в «реструктурировании», основанном на технике смешения идей, парадокса и смещения симптома. В качестве второго обходного маневра используется предписание получасового парадоксального ритуала.

Третий обходной маневр (вариант второго обходного маневра) заключается в предписании повторения обсессивного ритуала всякий раз, как он проявляется спонтанно (задаваемое количество повторений возрастает с каждой сессией). Эта техника служит для того, чтобы овладеть симптомом и направить его силу на его собственное уничтожение. Последующие обходные маневры представляют собой серию контр-ритуалов, разработанных для каждого Индивидуального случая и предписываемых для применения в серии ситуаций, пугающих пациента и упорядоченных по мере возрастания степени вызываемого ими страха. В результате необходимо придти к заключительному ритуалу, с помощью которого достигается окончательная победа над симптомом и полное решение проблемы. Этот заключительный ритуал должен стать самым настоящим ритуалом инициации или перехода от одной стадии жизни пациента к следующей, новой стадии. В силу этого, заключительный ритуал должен стать последовательностью действий, являющихся символом поражения «темных сил» и победы пациента над своими страхами.

И в этом случае терапевтическая игра завершается раскрытием всех тактических секретов и осуществленных действий, казавшихся «магическими». Это позволяет пациенту, осознавая достигнутые изменения и восстановленные личные ресурсы, принять на себя полную ответственность за эти изменения.

Первая стадия

Как обычно, на первой встрече с пациентом внимание заостряется на создании атмосферы контакта и межличностного принятия, повышающей потенциал терапевтического вмешательства.

С этой целью в случае обсессивно-компульсивных пациентов еще более важно, чем для других типов пациентов, сопровождать и с явностью принимать их навязчивые идеи и их запутанные, иногда неприятные ритуалы. В противном случае терапевт мгновенно создает непродуктивные отношения. И действительно, терапевт, старающийся убедить пациента в абсурдности его навязчивых идей, чтобы тем самым заставить его контролировать неудержимый позыв к выполнению ритуалов, воспроизводит безуспешные попытки окружающих пациента людей, движимых «здравым смыслом». Как уже описывалось выше, применение логики «здравого смысла» к тому, что не основывается на такой логике, не только не позволяет вызвать изменения у обсессивно-компульсивных пациентов, но и дает им ощущение того, что их совсем не понимают, и что они действительно «больны», поскольку им не удается делать то, что делают все «нормальные» люди. Как и в случае пациентов с приступами паники, для таких пациентов оказался более продуктивным подход, основывающийся на парадоксальной логике. Этот подход задействуется уже на первой встрече с пациентом, которому активно демонстрируется принятие его странных навязчивых идей. При этом серьезным образом принимается возможная осмысленность их абсурдных убеждений. Терапевт даже старается найти оправдание подобным утверждениям их полезностью.

Кроме того, при определении проблемы и согласовании целей терапевтического вмешательства используется общепринятая в коммуникации стратегия «калькирования». При этом терапевт тщательно старается избегать суждений, которые могли бы вступить в контраст с точкой зрения пациента. Более того, в течение всей сессии пациент получает поддержку и принятие со стороны терапевта.