Джорджио Нардонэ - Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия

За этим шагом следует «реструктурирование полезности», описанное в параграфе 4 данной главы. К этому маневру добавляется переопределение ритуалов, которые компульсивно выполняет пациент, подчеркивая их большое значение в данный момент, из-за которого их не только нельзя убирать, но даже нужно выполнять их, совершенно не стараясь контролировать. [17] Можно привести следующие примеры, поясняющие компульсивные ритуалы: 1) Обсессивная навязчивая идея совершить ошибку заставляет молодого бухгалтера вновь и вновь контролировать числа в счетах и прочий рабочий материал. Изнуренный этим контролем, он вынужден в один прекрасный день временно оставить работу; 2) Молодой человек, преследуемый навязчивым страхом возможной гомосексуальности, ежедневно просматривает порнографические фильмы и журналы для того, чтобы измерить уровень своего возбуждения по отношению к женскому или мужскому полу; 3) Женщина, преследуемая убеждением в том, что она задавила на дороге прохожего, вынуждена возвращаться на предполагаемое «место преступления» в сопровождении другого человека, который подтвердил бы ей, что не было никакого несчастного случая; 4) Муж, обсессивно убежденный в неверности жены, находит изощренное подтверждение своего сомнения в любом событии, даже не имеющем никакого отношения к этой идее. Oн вынужден повсюду следовать за своей женой и контролировать все ее действия; 5) Молодая девушка многократно выполняет перед отходом ко сну ритуал контроля, проверяя, закрыла ли она все краны, двери, окна. Если она просыпалась ночью, то она должна была встать и вновь выполнить ритуал контроля.

Естественно, утверждение о важности ритуалов — это стратегический маневр, в одно и то же время парадоксальный и реалистичный. Как мы увидим в дальнейшем, он дает возможность управления компульсивными ритуалами.

Два первых терапевтических действия обычно производят следующий эффект: реакции на «реструктурирование полезности проблемы» были идентичны реакциям пациентов с приступами паники. Это означает, что размышление о положительной роли симптомов привело к небольшому уменьшению обсессивных состояний, независимо от того, был ли найден положительный смысл симптома или нет.

Обычной реакцией на переопределение выполнения компульсивных ритуалов в виде чего-то важного, что пациент не должен стараться подавить, было сильное уменьшение напряжения, переживаемого пациентом, а иногда и незначительное снижение частоты выполнения ритуалов.

Спонтанная и неконтролируемая симптоматика преобразуется в нечто важное и полезное, что в данный момент не следует подавлять. Эта точка зрения действует как первый элемент, вносящий смятение в нефункциональное равновесие перцептивно-реактивной системы подобных пациентов.

Осуществленное смещение внимания позволяет сконцентрировать его на чем-то отличном от привычного объекта внимания. В результате пациент вместо того, чтобы не думать и не совершать компульсивных действий, пытаясь контролировать эти побуждения, концентрирует свое внимание на возможной полезности и на важности для него этих симптомов в данный момент. Таким образом, вследствие эффекта парадокса ослабляется обсессивный механизм «предпринятых попыток решения».

Как уже говорилось выше, если сознательно стараться выполнять спонтанные действия, то при этом подавляется именно их спонтанность. Попытка контроля над ритуалами и страхом у пациентов, страдающих обсессивными расстройствами, поддерживает и увеличивает симптоматику. Если удается хотя бы немного ослабить этот механизм, то ослабляется и напряжение, переживаемое пациентом.

Вторая стадия

На второй сессии после отчета пациента проводится закрепление гипотезы о положительной для пациента функциональной роли симптомов. Это достигается при помощи еще одной серии сложных и изощренных рассуждений и предположений, а в последние минуты сессии пациенту даются два задания; предписание получасового ритуала с будильником и еще одно предписание, о котором мы расскажем подробнее.

Здесь опять используется предписание поведения парадоксального типа, но в этот раз его влияние направлено непосредственно на компульсивное поведение. Точнее говоря, речь идет о самом настоящем предписании симптома, сформулированном следующим образом: «Исходя из всего того, что мы до сих пор обсуждали, я сейчас предложу вам определенное задание. Вы должны будете выполнять его, не задавая мне никаких вопросов и не спрашивая никаких объяснений, потому что это задание поможет вам рассеять сомнения относительно положительной роли вашего расстройства, но вы должны дойти до этого сами. В дальнейшем я дам вам свое объяснение. Стало быть, я хочу, чтобы вы, всякий раз, когда чувствуете позыв к выполнению ритуальных действий, вместо того чтобы сопротивляться ему и стараться не выполнять эти действия, — чтобы вы сознательно повторили их десять раз, в точности десять раз! Ни одного раза меньше, ни одного раза больше! В точности десять раз! Ни одного раза больше, ни одного раза меньше!»

Это предписание должно даваться в виде самого настоящего гипнотического внушения: медленно, членораздельно, с повторениями и несколько раз, детально конкретизируя предписываемое поведение.

Чтобы лучше пояснить содержание предписания, можно привести в пример случай бухгалтера, который постоянно контролировал последовательность чисел в счетах. Согласно предписанию, он должен был всякий раз десятикратно их контролировать. Женщине, с ритуалами перед отходом ко сну, предписывалось повторять их десять раз. Пациент, который постоянно мылся, потому что боялся грязи, всякий раз должен был помыться десятикратно. Молодому человеку, одержимому навязчивым страхом собственных гомосексуальных тенденций, предписывалось просматривать десять раз подряд фотографии и кадры фильмов с провоцирующим содержанием. И наконец, пациентке, измученной страхом того, что она могла сбить кого-нибудь, проезжая по дороге, предписывалось десять раз проехать по предполагаемому «месту преступления» всякий раз, как у нее возникало это сомнение. При предписании пациентам действия, которое они обычно стараются подавить, симптом лишается своего реального смысла.

На третьей сессии пациенты обычно докладывали: «Доктор, я старался прилежно выполнять задания, но мне не удавалось повторить десять раз одно и то же действие, я даже иногда ни разу его не выполнил. Кроме того, вы мне сказали, что я должен был понять полезность моих проблем, но я до сих пор еще ничего не понял!» Некоторые пациенты сообщили даже, что им ни разу не удалось повторить их действия или ритуалы, потому что они ни разу не почувствовали непреодолимый позыв к их выполнению и им совсем не хотелось сознательно выполнять эти действия. Однако и этим пациентам не удалось понять положительную роль их проблем.