Матиас Хирш - «Это мое тело… и я могу делать с ним что хочу» [Психоаналитический взгляд на диссоциацию и инсценировки тела]

Йоланде Катценштейн 30 лет, она медсестра, за плечами у нее уже есть одна терапия и стационар в психосоматической клинике. Но она все еще боится оставаться одна дома по вечерам, она все еще склонна к самоповреждению. На вопрос о том, какого рода вред она себе причиняет, она отвечает: «Небольшие несчастные случаи, у меня уже есть болезнь соединительной ткани, а также царапины или порезы, или же я провоцирую операцию». — «Какую?» — «Например, операцию на плече, хотя в ней не было нужды, но я плохо себя чувствовала. В ноябре прошлого года у меня был абсцесс языка, его тоже нужно было оперировать, это было довольно неприятно». — «Как до этого дошло?» — «Я проколола себе язык так же, как иногда режу себе губы». Она не знает, есть ли у нее эпилепсия, хотя такой диагноз уже поставлен. В течение дня она справляется, ведь ей надо работать, но по вечерам… «Мне просто нельзя давать выходные, а отпуск всегда был для меня проблемой». Она проводит много времени, сражаясь со своими аутоагрессивными импульсами. Я спрашиваю, когда впервые проявились симптомы. Перед окончанием школы у нее были проблемы с желудком, тошнота и рвота, периодические боли в животе, которые сопровождались значительной потерей веса. Затем, за пять лет до начала нашей терапии она шесть месяцев провела в психосоматической клинике. С тех пор боли в желудке и родственные симптомы исчезли, но у нее начались депрессии. Тогда ей сказали, что депрессия — это «большой прогресс». Три месяца спустя ей снова пришлось отправиться в эту клинику.

Йоланде дополнила биографическую анкету «медицинским анамнезом»:

…перинатальная ветряная оспа: два месяца в карантине сразу после рождения.

3 года: первый разрыв связки на левой ноге, остался незамеченным.

7 лет: операция для коррекции лопоухости.

10 лет: болезнь Осгуда-Шляттера, правая нога в гипсе. 5 лет после этого не могла встать на колени; двусторонняя хондропатия.

18 лет: сшили связку левой ноги, в результате туда попала инфекция.

18 лет: удаление аппендикса и кисты яичника (800 мл), спровоцированной операцией, не было достаточных оснований.

19 лет: начало проблем с желудком, с тошнотой и рвотой.

20 лет: из-за сильной потери веса стационар в отделении терапии потери электролитов.

23 года: сшивание связки правой ноги, спровоцировано операцией.

23 года: удаление миндалин.

24 года: начало психотерапии.

25 лет: удаление материала правой ноги, проблемы с наркозом.

25 лет: рефиксация внешнего мениска левой ноги.

25 лет: попытка суицида.

27 лет: операция на плече из-за вывиха, осложнения, заражение раны после операции.

28 лет: осмотр срединного нерва после искусственного пореза левого тенара. Операция не показана, повреждение срединного нерва симулировано.

29 лет: сепсис при абсцессе языка после попадания слюны. Симуляция серии припадков (у отца диагностирована эпилепсия в 26 лет).

Слабость соединительной ткани Йоланде также называет синдромом Элерса-Данлоса, «что-то постоянно „выскакивает“», но это ничто в сравнении с ее сестрой, у которой «тяжелая инвалидность». Сестра моложе ее на три года, и с рождения у нее сильно повреждено бедро, ребенком она не могла ходить, а вместо этого перемещалась по квартире с помощью некой доски на колесах, постоянно подворачивалась пациентке под ноги, а когда та пыталась защититься, младшая сестра всегда оказывалась права, ведь она больна… «Мои родители были заняты сестрой, поэтому они не обращали внимания на мои симптомы и недооценивали их». Отец был спокойным и всегда придавал большое значение школьным оценкам. Когда Йоланде приносила домой четверку, он говорил: «Почему не пятерка?!». Отец глух на одно ухо, а вторым «слушает телевизор». Мать совершенно доминантна, считает себя истиной в последней инстанции, но при этом очень предвзята и не умеет слушать других. Бабушка пьет очень много лекарств, сестра сейчас опять живет с родителями, с тех пор как у нее родился ребенок, и крадет у бабушки обезболивающие. Мать приходит в ужас и звонит пациентке, ведь она медсестра, Йоланде должна стать посредницей, все «координировать» и подавлять агрессию. Йоланде с давних пор бывает у родителей гораздо реже, чем того ждет мать, после того как пару раз они громко поссорились из-за этого, мать по-прежнему звонит три раза в неделю. Мать активна, а остальные заняты тем, чтобы сдерживать ее.

Я думаю о том, что пациентка также занята сдерживанием своих тенденций к самоповреждению.

Йоланде также говорит: «В семье они все убивают друг друга, а я делаю это сама с собой». Во вторую мировую один из братьев отца, «отправил другого брата в концлагерь», а другого дядю «продали»: первый дядя был коммунистом, поэтому пал жертвой доноса, а второй был психически нездоров. Во многом поэтому пациентка однажды назвала свое строгое Супер-Эго «внутренним народным судом» (я уже рассказывал об этой пациентке — Hirsch, 2004c, S. 64, но там в центре внимания были особенности аналитической психотерапии, здесь же — тело).

В многолетней психотерапии этой пациентки не удалось обнаружить историй насилия. В начале ее жизни тем не менее произошла серьезная травматизация из-за того, что она два месяца провела в больнице сразу же после рождения. Педиатрия 1960-х годов допускала в таких случаях только зрительный контакт с родителями через стекло. Вторым источником травмы стало невежество родителей и их неспособность понять эмоциональные потребности и физические симптомы пациентки, особенно после рождения ее тяжелобольной сестры, когда пациентке было три года. Невнимательность родителей сохраняется по сей день: отец следит только за оценками и сданными экзаменами, мать не способна вникнуть в потребности пациентки, она не уважает собственную волю и взгляды дочери. Вот пример: когда пациентка была в психосоматической клинике, мать отправилась в участковый суд с совершенно серьезным намерением принудительно отправить дочь в психиатрическое отделение, потому что в психосоматической клинике «она теряет контакт с реальностью»! Естественно, бессознательно она подразумевала, что стационарная психотерапия удаляет дочь от нее.

Атаки на собственное тело можно определить двояко. Во-первых, это установка физического контакта с самой собой в поврежденном теле, контакта, которого так не хватало в начале жизни младенцу, когда он был в больнице. Во-вторых, конкуренция с сестрой, которая из-за болезни получала все внимание родителей, так что старшая сестра снова осталась одна. Невнимательность матери продолжает этот континуум одиночества Йоланде на психическом и отношенческом уровне, и самоповреждающее поведение, которое имеет характер искусственно индуцированной болезни и порождает телесные симптомы, все равно не помогает перенести внимание родителей с сестры на пациентку. Динамика соматического симптома, как это часто бывает, детерминирована многозначно: дефицит материнской заботы и конкуренция сиблингов часто комбинируется с эдипальным конфликтом, когда нуждающийся ребенок обращается за заботой к отцу.